醫改注定成為2007年的社會焦點之一。 醫療問題是一個樣本，從中可以梳理出困擾當代中國的一系列問題，如公共品短缺、信息不對稱、社會公平缺失等等。 從去年9月開始，圍繞新方案的醞釀和出臺，醫改話題掀起一波又一波熱潮。時至今日，盡管新方案仍沒有公開，但從各方跡象表明，醫改方案之爭的方向已有眉目。 醫改方案將出臺，而公立醫院與社區醫院、醫保基金管理與醫保經辦機構體制改革、藥價管制與藥品流通管理，將成為進一步改革面臨的利益博弈點。 醫改正前方，我們正在關注。 備受關注的新醫改方案仍未公布結果，然而，種種跡象表明，醫改方案之爭方向已明。 補供方（政府補貼醫院）未能在各方達成共識。補需方（即以市場機制為基礎的社會醫療保險制）在這場爭論中漸成主調。 從去年9月開始，醫改新方案醞釀出臺。備選方案從6個增加到8個，8方案于5月底“過堂”醫改協調小組評審會，而方案公開的時間表一推再推。 新動向 在醫改8個備選方案中，參與討論的相關人士透露，6個醫改方案都不同程度的提到通過醫療保險引入競爭。 今年兩會期間，衛生部高層透露，新醫改方案將參考6個平行備選方案。這6方案分別來自于6個研究機構，即有政府背景的國務院發展研究中心，兩所高校——北京大學、復旦大學，三家海外獨立機構——世界銀行、世界衛生組織，以及國際咨詢機構麥肯錫。 4月初，醫改出現了第七套備選方案，即北京師范大學醫改課題組方案。而臨近方案“過堂”醫改協調小組評審會時，中國人民大學醫改課題組方案，也擠進方案設計的“賽道”上。 “強調市場競爭成為主旋律。”一位參與醫改方案評審的專家透露，復旦、世行、世衛、麥肯錫四家方案中都突出了市場機制的重要性。 其中，以北師大教授顧昕牽頭的第7套醫改方案，比較徹底地表明了對市場化改革方向的支持，尤其在醫療服務提供角度。 “所謂人大方案，就是把各方的觀點捏合在一起了，當然也突出了市場機制。”該專家分析。 更有意思的是，在評審會上，專家們看到，遞交上來的北大醫改方案出現了戲劇性轉變。 今年1月，北大醫改新方案初稿公開后，引發來自各界的爭論。該思路借鑒北京大學中國經濟研究中心副主任李玲教授的主張，“政府主導”是其思路核心，即政府投錢給公立醫院，維護其公益性，政府免費或部分免費提供公共衛生和基本醫療服務。 為此，課題組初步測算，要達到免費提供全民基本醫療保障的目標，大約需要國家財政投入2690億元。 但是，此觀點一直未在北大醫改課題組內部達成一致。課題組成員、北大光華管理學院教授劉國恩對此思路一直持不同意見。分歧在于政府是否應該是醫療服務的直接提供者和采用何種付費方式。 劉國恩和顧昕主張，政府應減少對醫療服務提供領域的直接干預，向各種資本開放醫療服務市場，政府作為醫療籌資的主體，通過醫保成為強有力的談判者，向醫療機構購買醫療服務，并建立相應的以市場和談判為基礎的價格決定機制和費用支付制度。 一位參會評審的發改委人士表示，由于北大課題組內部分歧一直存在，最后提交到評審組的方案與之前公布思路明顯進行了調整。 在方案內容上，除了前面依舊提到建立健康保障體系外，加入醫藥分家、監管體制等話題，同時耐人尋味的是，該方案后部分，也提到引入市場競爭機制，不能直補供方要補需方。 “評審會場上的觀點幾乎是一邊倒了。”參與評審的專家稱。 該專家表示，得出上述判斷的另一個重要依據是，市場派主張的社會醫療保險制，將要在全國全面鋪開的現實。 今年5月9日，國務院成立城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議領導小組，領導小組組長由國務院副總理吳儀擔任，全國城鎮居民醫療保險試點將全面啟動。 6月20日、6月28日和7月5日，國務院分別在江西南昌、江蘇鎮江和甘肅蘭州召開東、中、西部三個座談會，聽取各地對上試點方案的意見。7月23日將召開全國城鎮居民醫保試點工作會議，屆時具體部署該項工作。 “這預示著，醫改的突破口由之前的擴大社區醫療的覆蓋轉變為擴大城鄉醫療保險的覆蓋。”上述專家分析，實踐已經證明，在衛生籌資體制上，政府已經采納了社會醫療保險制度方式，而不是通過稅收支出，免費提供醫療服務模式。 變化的形勢 而這一切，在3個月前還不明朗。 新醫改方案之爭看似觀點輩出，紛爭不斷，但總結起來就是兩種不同觀點：即一是政府投錢給供方，公眾享受免費基本醫療。二是政府投錢給需方，通過醫保購買醫療服務。 “8個方案，每個論述切入點，展開角度具體不同，但核心思想歸為兩類。”參與方案評審會的專家稱。 從去年9月開始，兩派觀點一直在各種領域激烈交鋒。 在公眾媒體上，李玲訪談的標題“醫療服務市場常常是越競爭越貴”和劉國恩訪談的標題“醫療改革讓市場更好地發揮作用”，醒目地擺在一起。 而市場派觀點代表北師大顧昕和北大教授周其仁更是利用各種機會，表達自己的觀點。 爭論引起了政府部門的注意，有部門甚至專門為雙方組織了辯論擂臺賽。 去年10月，當政府主導派學者李玲為中央政治局舉行的第三十五次集體學習講課后，業內普遍認為，醫改基調已定，爭論終結。下一步就是等待醫改方案出臺。 然而，形勢卻在3個月內發生了變化。 兩會期間，盡管醫改仍是熱議話題，但高層并未公開表態。而在政府工作報告中展現的醫改原則和四個當下醫改重點中，均未出現政府主導字眼。 5月，國務院出面部署城鎮居民醫療保險試點工作。 5月底，8方案評審會上，多數方案或多或少的吸納了市場派觀點。 “決策者巧妙地運用智慧，繞開了爭論。”上述專家分析。 爭論之后的爭論 然而，爭論還剛剛開始。改革現有醫保制度所帶來的利益調整，足以掀起新一輪爭議。 “現有城鎮職工醫保未能很好地發揮促進第三方購買、醫療費用公平負擔和分散醫療費用風險的功能。”顧昕稱，目前醫保機構未能代表參保人的利益，購買醫療服務。而是采用了最不利于費用控制的“按項目收費”的辦法。這樣一來，醫療機構甚至有意誘導參保者購買非醫療產品。這說明，現有的醫保管理制度設計需要改革。 同時，即將開展的城鎮居民醫保，和城鎮職工醫保、新型農村合作醫療三者間的管理機構是否應該整合？ 更敏感的話題是，龐大的醫保基金如何有效管理，避免風險？醫保管理機構能否破除壟斷，引入競爭？藥品價格由醫保機構代表參保者談判而定，那掌握藥品定價權部門是否愿意？ 劉國恩表示，下一輪的醫改話題將會在這些方面的利益博弈方之間展開。 此外，相關部門如何圍繞社會醫療保險制度，進行相關配套改革，也是備受關注的焦點。 目前公立醫院占絕對主導地位。在供方市場競爭不充分、供給緊缺的情況下，“購買服務”可能會在現實中面臨困境。有關研究人士表示，這樣，進行公立醫院改革、放開民資進入醫療市場的門檻等配套改革就必須跟進。如果不解決醫療機構運行和管理機制，市場派預想的醫改目標最終不能達成。 醫改爭論將是中國公共社會的一個長期話題，一系列衛生公共政策將在這些爭論中明晰。