一份在2005年提出“中國醫(yī)改不成功”的調(diào)研報告掀起千層巨浪至今波濤未平。 正是這個醫(yī)改話題，一直讓人們感到神秘莫測：國家財政對衛(wèi)生事業(yè)的補貼從補“供方”到補“需方”，這看似簡單的醫(yī)改思路轉換，其間卻經(jīng)歷了三年坎坷的荊棘路…… 至今，人們?nèi)栽谟懻撫t(yī)改思路的是非得失，遙盼著新醫(yī)改方案的出世。 “不幸的是：在中國，凱雷還沒有投資一家跟醫(yī)療有關的公司。” 盡管，醫(yī)療行業(yè)是國際巨鱷凱雷投資集團涉及的環(huán)球九大行業(yè)之一；盡管，從“比較小的”到“幾十億的”醫(yī)療機構，凱雷都會“通吃”。但在前不久舉行的一個論壇上，凱雷投資集團執(zhí)行董事趙寧卻只能這樣無奈地宣布。 在論壇上，不少投資機構的人士紛紛表示，中國官方從2005年宣布重新進行醫(yī)療改革至今，多次表示即將出臺新方案，但又多次推遲，醫(yī)改方案仍不明朗。 這種政策上的不明朗是眾多投資機構難以出手的根源。 有民間學者認為，在醫(yī)改方案“猶抱琵琶半遮面”的背后，是各利益相關方的互搏。 醫(yī)改思路僵持 “目前醫(yī)改方案的爭論就僵在：國家財政如何補貼衛(wèi)生事業(yè)上。”11月21日，一位接近國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的人士告訴記者。 此刻距離10月24日，國務院總理溫家寶主持召開研究部署第四季度經(jīng)濟社會發(fā)展工作的國務院常務會議，已經(jīng)近一個月了。在那次會議上，溫總理指出要“抓緊完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案”。 “現(xiàn)在已經(jīng)有很大進展，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組中的各個部委都已認同‘看病難和看病貴’的問題根源是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)嚴重投入不足、被迫‘以藥養(yǎng)醫(yī)’。各方對通過國家財政補‘需方’（即財政用于補貼‘接受醫(yī)療服務’的患者方）解決‘投入不足’的思路，也不再有分歧。”該人士說，但在“如何補需方的問題上，爭執(zhí)頗大。” 此間，衛(wèi)生部部長陳竺曾指出，醫(yī)改的一個重要內(nèi)容是通過加大公共財政投入，合理調(diào)整價格體系，逐步解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題。在操作上應實行“收支兩條線”措施。 “衛(wèi)生部門現(xiàn)在提出，補需方的操作可以由社保部門把資金交給衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院‘核定收支，以收定支，超收上繳，差額補助’。這種 ‘收支兩條線’的思路正遭到其他各部委的反對，”該人士說，“其他部委目前贊同的是，財政資金由社保部門直接和醫(yī)療機構結算，中間不經(jīng)過衛(wèi)生行政部門‘接力’。” 據(jù)了解，衛(wèi)生部門的思路正處于“以一對多”的“不利態(tài)勢”。其他部委對衛(wèi)生部門思路的質(zhì)疑是： 首先，“核定收支”如何操作？一個衛(wèi)生局管著幾十家甚至上百家醫(yī)院，衛(wèi)生局官員人手有限，怎么核定這么多醫(yī)療機構每年到底實收多少錢、又實際支出多少錢？如果核定不了，各醫(yī)療機構豈不是可以鉆空子？ 其次，讓醫(yī)院“超收上繳”推行得開嗎？這么做雖可以使醫(yī)院斷絕其逐利動機，但也可能使得公立醫(yī)院的醫(yī)生沒有了積極性，造成另外一種“看病難”——看病要排隊甚至“買號”，做手術、做檢查要找熟人開后門， 醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境都將惡化等。 最后，對醫(yī)院“差額補助”，即醫(yī)院收支之間的“窟窿”由財政補貼，這豈不是要面對一個個“無底洞”？ 對于種種質(zhì)疑，衛(wèi)生部門的態(tài)度是依然堅持上述思路，并認為預測到的問題在實際操作中能夠想辦法避免。但不能因此否定這一思路。 “上述質(zhì)疑還沒有考慮到醫(yī)院幾乎都有小金庫的事實。如果實行上述衛(wèi)生部門的思路，醫(yī)院很可能是一邊伸手向國家要錢，一邊伸手從病人兜里掏錢。”該人士說，“這與醫(yī)改之前沒有變化。” “無法預測，年底前能否拿出一個方案。”該人士說，“要么衛(wèi)生部門改變思路，要么其他部委改變思路。否則，就只能這么僵著。” 新醫(yī)改“爽約”的背后 2007年1月10日，衛(wèi)生部召開的例行新聞發(fā)布會上，盼望看到醫(yī)改曙光的人們不僅沒有見到任何方案出臺，反而得到“醫(yī)改方案出臺暫時無法給出確切時間表”的答復。 在公眾的記憶中，“不出意外，醫(yī)改大方案會在2006年底或2007年初出臺。”這句令人興奮的話，是2006年9月國家發(fā)改委有關人士接受采訪時透露的。當時，國家發(fā)改委剛剛設立由11個國家部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組，發(fā)改委主任馬凱和前衛(wèi)生部部長高強分別出任雙組長，這種特別的安排被稱為“協(xié)調(diào)統(tǒng)籌醫(yī)療改革中各方利益”。 當時，人們以為，醫(yī)改方案就快問世了。 自從2005年7月28日，國務院研究發(fā)展中心的《醫(yī)療衛(wèi)生與社會經(jīng)濟改革整合研究》提出“我國醫(yī)改基本不成功”被媒體當做標題刊出，引起輿論大嘩之后，人們就開始期盼新醫(yī)改方案的問世。 2006年10月，十六屆六中全會上，中央首次以最高會議決議的方式明確指出醫(yī)改的方向——“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，健全醫(yī)療保障制度，建立國家基本藥物制度和規(guī)范公立醫(yī)院管理”。這次會議對醫(yī)改的定調(diào)，的確為推動醫(yī)改方案制定起了催化作用。 2006年10月23日下午，一個令人關注的事件發(fā)生了。胡錦濤主持的中共中央政治局集體學習會上，主講人是來自衛(wèi)生部門的前任官員、中華醫(yī)學會副會長劉俊教授，以及北京大學中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲教授，講課內(nèi)容是介紹國外的醫(yī)改經(jīng)驗和我國衛(wèi)生事業(yè)的關系。 11月初，北京泰山飯店內(nèi)，一場嚴肅的選拔會齊聚了近30位衛(wèi)生政策研究領域的著名專家。這是衛(wèi)生部為了醫(yī)改方案的制定而特別安排的多達9個研究課題的招標會，不少“外腦”被請來為衛(wèi)生部的醫(yī)改思路支招兒。 由衛(wèi)生部門的前任官員執(zhí)鞭如此重要的講座，以及衛(wèi)生部門向外界透露的一系列動作，給人們的印象是，衛(wèi)生部門將可能主導新一輪的醫(yī)改。 各方分歧難調(diào)和 然而，2007年兩會期間，前衛(wèi)生部部長高強在透露“新方案即將面世”的同時，出人意料地宣布：涉及十多個部委的醫(yī)改，終究不可能由衛(wèi)生部一家部委包攬。他同時表示：“在醫(yī)改方案的多部門討論中，并不存在部門利益之爭。” 但民間學者并不認同官方的說法。 “在醫(yī)改協(xié)調(diào)小組中，勞動和社會保障部的是一圈人，衛(wèi)生部的是另一圈人。我們社保組在討論時，一提到醫(yī)療服務，馬上就說，這不是我們組的，這是另一個組的。如果連提問題的時候都是分割的，怎么可能出來好東西呢？”中國社會科學院楊團研究員說，“這個小組仍然是以官員為主的，雖然找了一些專家，但給專家的時間很少。盡管也提了一些意見，但缺乏對一些基本問題的撞擊。” 2007年3月，前財政部部長金人慶表示，醫(yī)療衛(wèi)生問題不單是一個簡單的財政投入問題，首先應從各國國情出發(fā)做好醫(yī)療衛(wèi)生改革的制度設計。 金人慶說，醫(yī)療衛(wèi)生中涉及到公共衛(wèi)生以及民眾的基本醫(yī)療服務的，應該由公共財政給予解決；其他要用市場的辦法來解決。 3月21日，財政部副部長王軍稱：“增加財政衛(wèi)生投入時，須改革衛(wèi)生投入方式。大力倡導通過購買服務的方式核定對供方的補助、加大對需方的補助力度，加強對民營醫(yī)療機構的扶持。” “財政部的態(tài)度顯然已經(jīng)很明確了。”杜樂勛，這位7旬高齡的資深衛(wèi)生經(jīng)濟專家指出，關于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)之爭，在決策層已經(jīng)取得了一致，但在操作層面，各種分歧仍在繼續(xù)探討。 “每個部委都有自己的‘小九九’，各方都在醫(yī)改中博弈。” 杜樂勛坦言，在醫(yī)改思路的爭執(zhí)中，三家主要部門的意見分歧如下： 衛(wèi)生部門的主張是，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域投入不足，一直以來是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形運行狀態(tài)，醫(yī)改后的財政補貼應該側重補“供方”，即資金應注入醫(yī)療機構。 社保部門的主張是，補“供方”導致醫(yī)療單位服務水平難提高，效率和公平性都欠佳，醫(yī)改應改為財政 補“需方”，即投入到社保中來。 財政部門的主張是，衛(wèi)生系統(tǒng)普遍是賬面上虧損的，醫(yī)改的財政資金撥不下去，肯定會被先用于“堵窟窿”，這樣的撥付怎能改變長期以來衛(wèi)生部門的 “大鍋飯”現(xiàn)象，財政支出怎能不超支浪費。所以，財政部比較傾向于補“需方”。 新醫(yī)改仍在路上 2007年兩會期間，媒體透露，有高層人士說2007年六七月間，新方案將公示。 這一次，起草中的醫(yī)改方案似乎真的被推上了“快行道”。 3月中旬，人們發(fā)現(xiàn)，財政部正在厲兵秣馬。在其間舉行的“中國公共部門與私營部門合作論壇”上，財政部社保司一位官員首次向記者透露，作為醫(yī)改的重要參與者之一，財政部正在醞釀財政部的醫(yī)改思路。她表示，該思路對于“購買醫(yī)療服務”以及“市場化的模式”高度認同。 此間，財政部副部長王軍為之作序的一本名為《明智的支出——為窮人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務》的譯著被隆重推介。此書主張醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)采取“集體融資”方式，解決醫(yī)療救治和資金籌集問題。據(jù)說對于財政部這個負責資金籌集和分配的部門，這一思路頗對胃口。 而勞動和社會保障部也不甘落后，在3月29日，由原勞動和社會保障部副部長王東進出任會長的中國醫(yī)療保險研究會“應時”成立。消息人士指出，這家民間機構實質(zhì)上是社保部的醫(yī)改“智囊機構”，他們希望從醫(yī)保專業(yè)角度向國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提出醫(yī)改建議。 接下來，來自民間的八套方案又陸續(xù)被醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提上日程…… 然而，到了2007年7月，人們?nèi)匀粵]有見到新醫(yī)改方案的出臺。 在回答媒體問題時，前衛(wèi)生部部長高強表態(tài)，醫(yī)改方案將在今年年底或2008年年初問世。顯然，醫(yī)改方案出臺的時間表再次后延。 但是關于醫(yī)改的分歧仍在協(xié)調(diào)，政府高層的行動也未因此停步。 7月23日，國務院發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，要求2007年內(nèi)在79個城市試點，2010年將覆蓋全國。 北京大學劉國恩教授指出，這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補貼居民醫(yī)療保險賬戶，而非對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構增加投入。這一決策被認為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)——補需方（患者方），而非補供方（醫(yī)療機構），醫(yī)療服務的提供方式也將更為市場化。 10月，眾盼已久的十七大召開期間，胡錦濤總書記在十七大報告關于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的論述讓醫(yī)改話