據(jù)新華網(wǎng)報道，位于美國羅得島州普羅維登斯的羅得島醫(yī)院本月23日發(fā)生一起醫(yī)療事故，一位神經(jīng)外科醫(yī)生在做手術(shù)時居然給病人未患病的一側(cè)大腦開了刀，多虧他糾正及時，病人才幸免于難。這已經(jīng)是這家醫(yī)院神經(jīng)外科今年第3次給病人“開錯腦”。 羅得島州衛(wèi)生部26日申斥了這家醫(yī)院，并命令醫(yī)院交5萬美元罰款。衛(wèi)生部部長戴維·吉福德說，這是羅得島州衛(wèi)生部首次對一家醫(yī)院處以罰款。 手術(shù)失誤 《普羅維登斯日報》報道，最近一次手術(shù)失誤發(fā)生在本月23日，手術(shù)在神經(jīng)外科加護(hù)病房內(nèi)完成，由一名神經(jīng)外科主治醫(yī)和一名實習(xí)醫(yī)生共同負(fù)責(zé)。82歲的女病人被診斷大腦和顱骨之間出血。 為將血液排出，主治醫(yī)開始給病人的右腦鉆孔，這時CT掃描卻顯示病人左腦出血。主治醫(yī)隨即察覺到這個失誤，所幸當(dāng)時只觸及到病人大腦皮層，尚未達(dá)到顱骨。 縫合傷口后，醫(yī)生開始給病人左腦做手術(shù)。醫(yī)院發(fā)表聲明說，病人傷口已經(jīng)縫合，醫(yī)生之后給病人出血的一側(cè)大腦順利進(jìn)行了手術(shù)，病人26日狀態(tài)良好。 這次“有驚無險”的手術(shù)不禁使人想起這家醫(yī)院4個月前發(fā)生的一起類似醫(yī)療事故。一名86歲的病人也因腦出血于今年7月30日在急診室接受神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)由J·弗雷德里克· 哈林頓醫(yī)生主刀，哈林頓在手術(shù)前沒有核實CT片，而是憑記憶給病人一側(cè)大腦做了手術(shù)。 發(fā)現(xiàn)失誤后，哈林頓立即糾正了錯誤，但病人卻在術(shù)后幾日內(nèi)死亡。羅得島州醫(yī)療檢查部門的一份初步調(diào)查報告顯示，病人的死與這起醫(yī)療事故無關(guān)。 算上最近發(fā)生的一起醫(yī)療事故，羅得島醫(yī)院神經(jīng)外科6年內(nèi)已4次給病人“開錯腦”，僅今年一年就有3次。 命令整改 最近一起醫(yī)療事故發(fā)生后，羅得島醫(yī)院當(dāng)日向羅得島州衛(wèi)生部通報了這一情況，衛(wèi)生部于25日對醫(yī)院進(jìn)行了“突擊”調(diào)查。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時在場的醫(yī)務(wù)人員都沒能按醫(yī)院要求，檢查手術(shù)處。衛(wèi)生部長吉福德說，因為羅得島醫(yī)院“一直沒能給接受神經(jīng)外科手術(shù)的病人提供充分照顧”，這家醫(yī)院沒達(dá)到營業(yè)執(zhí)照規(guī)定的要求。 吉福德要求醫(yī)院無論在哪里給病人做神經(jīng)外科手術(shù)，都要有一名正式醫(yī)生在一旁監(jiān)督，要求主刀醫(yī)生給病人做完全套檢查后再開始手術(shù)；手術(shù)中的醫(yī)生、護(hù)士或醫(yī)療技術(shù)人員要確保病人、手術(shù)以及手術(shù)處適宜；此外，衛(wèi)生部還要求醫(yī)院制定一份教育計劃，幫助醫(yī)生避免犯“開錯腦”一類的錯誤。 其實，今年7月的醫(yī)療事故發(fā)生后，衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)出命令，要求這家醫(yī)院整改。但吉福德認(rèn)為，手術(shù)失誤“屢禁不止”的原因不僅是個別醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，而應(yīng)歸咎于醫(yī)院預(yù)防失誤發(fā)生的整個體系，“以前的整改工作僅局限在個人和教育方面，沒有涉及醫(yī)院的整個體系”。他還說，為避免再次失誤，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)化操作程序。例如：醫(yī)院已采用了一個名為“暫停”的程序，即所有醫(yī)療人員確保一切準(zhǔn)備就緒后，才能開始手術(shù)。然而，這項計劃還不夠細(xì)化，也沒要求醫(yī)務(wù)人員核實病人的初步病歷來源，如X光檢查結(jié)果。 衛(wèi)生部要求羅得島醫(yī)院在15日內(nèi)上交一份整改措施方案。 院方措施 在接到衛(wèi)生部指令后，羅得島醫(yī)院發(fā)表聲明說，“我院匯集了一些有才能并愿為事業(yè)獻(xiàn)身的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，他們在為病人提供最好的服務(wù)而辛勤工作著，但這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。如果有一名工作人員不能理解并履行我院的政策與工作程序，我們這些計劃就得不到高效實施”。 羅得島醫(yī)院和衛(wèi)生部均拒絕透露涉及最近一起醫(yī)療事故的醫(yī)生姓名，院方說，醫(yī)院已經(jīng)對這些醫(yī)務(wù)人員采取了“糾正措施”。衛(wèi)生部說，專門為醫(yī)生和護(hù)士頒發(fā)從業(yè)執(zhí)照的委員會將調(diào)查這起事故，以確定是否對肇事醫(yī)務(wù)人員采取紀(jì)律懲罰措施。 醫(yī)院已于兩周前聘請了顧問對醫(yī)院展開監(jiān)督，另有3名獨立顧問負(fù)責(zé)檢查神經(jīng)外科整改政策的制定與實施，這幾名顧問將于12月15日前向衛(wèi)生部報告情況。 當(dāng)被記者問及為何醫(yī)院再次發(fā)生此類醫(yī)療事故時，醫(yī)院發(fā)言人簡·布魯諾說，醫(yī)院在7月那起醫(yī)療事故發(fā)生后的4個月內(nèi)，著重解決急診科與手術(shù)室之間的信息交流問題，而病房內(nèi)手術(shù)的相關(guān)問題還沒有得到解決。