九套方案：醫(yī)改路徑選擇之惑 可以這么說，2005年和2006年是醫(yī)改提出問題（“市場化醫(yī)改失敗”爭論）和國家設(shè)立醫(yī)改機(jī)構(gòu)（醫(yī)改協(xié)調(diào)小組）的兩年，2007年則是各類方案齊舞與中共十七大為醫(yī)改定調(diào)之年。 媒體報道多的是“九套方案”，即北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司、北京師范大學(xué)、人民大學(xué)以及清華大學(xué)方案，從報道看，其中一些方案的制定機(jī)構(gòu)內(nèi)部也存在不同觀點。另外，如醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長、中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會、中國社科院“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”等都提出了自己的方案，有的已報醫(yī)改協(xié)調(diào)小組。因大多方案沒有對外公布完整版本，故這里多利用公開報道及相關(guān)人士發(fā)表的文章為依據(jù)作大體分析。下面選擇幾個有代表性的建議略加分析： 1.國研中心方案明顯是針對政府投入不足和目前的困境而出，不過如前所述其對之前改革為“市場化”的論述值得商榷。對目前所有公立醫(yī)院收支缺口實施財政全額補(bǔ)貼是否現(xiàn)實、實行全面公費醫(yī)療是否會任意擴(kuò)大醫(yī)療費用且降低資源效率、上收藥品定價權(quán)會不會造成更大的扭曲，這些問題都值得進(jìn)一步思考。 2.人民大學(xué)方案注意到即使全民醫(yī)保也無法解決當(dāng)前自費項目多且價高的問題，提出變國有醫(yī)院為非營利性醫(yī)院。其實未必非營利性醫(yī)院就可以實現(xiàn)制度和運作的透明，而核心的問題是，在目前公立醫(yī)院資產(chǎn)占絕對數(shù)量時，如何都改為非營利、非官辦的社會醫(yī)院？在慈善資金來源和社會監(jiān)督都不足的時候，非營利機(jī)構(gòu)會不會也面臨著可能被掏空的問題？ 3.北京師范大學(xué)方案強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)建立全民醫(yī)保的重要性和推動作用，并在開放醫(yī)療市場的同時以預(yù)付方式制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)。應(yīng)該說前者正是政府最近幾年一直做的工作，不過怎么開放醫(yī)療市場，預(yù)付方式能否制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否讓價格正常都不好說。另外，到底什么是“基本衛(wèi)生保健”將決定著需要資金的多少。 4.世界衛(wèi)生組織的方案少有報道，其原則“公平、成本控制和質(zhì)量”都很中肯，特別是總干事陳馮富珍提出的衛(wèi)生部門必須重獲監(jiān)督職能內(nèi)地較少談及，而“重獲監(jiān)督職能”的同時是否也必須對自身職能有所改革呢？ 5.世界銀行的一些專家提出財政應(yīng)在平衡地區(qū)衛(wèi)生資源不平衡方面更有作為，醫(yī)療代金券和疾病控制體系垂直管理等較具啟發(fā)性，不過政府報銷中讓醫(yī)院也分擔(dān)一部分，這對于公立醫(yī)院是否多余、對于非營利醫(yī)院是否可行呢？ 6.北京大學(xué)方案強(qiáng)調(diào)維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，并認(rèn)為通過現(xiàn)代信息技術(shù)和科學(xué)的機(jī)制設(shè)計，公立醫(yī)院完全可以在公益性原則下高效運行。但維護(hù)公立醫(yī)院的公益性是否就是“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、信息化和決策機(jī)制設(shè)計能否令公立醫(yī)院高效運行等值得再思考。 7.中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的方案論述了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的滯后，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“超級壟斷”，改革的重點在于實施醫(yī)藥分業(yè)，打破壟斷，引入競爭機(jī)制。其中的難點在于醫(yī)藥分離是否“一刀切”地開展，以及之前的財政經(jīng)費保障工作如何到位。另外，如何均衡城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源也考慮不夠。 可以看出，現(xiàn)有建議方案各具長處，也形成了一定的共識：如增強(qiáng)政府的責(zé)任和財政投入、部分引入市場競爭機(jī)制、建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等。各方案的分歧也是明顯的，如能否由政府實現(xiàn)全民醫(yī)保、社會與個人應(yīng)該承擔(dān)什么樣的比例、公立醫(yī)院如何改革、財政應(yīng)該對公共衛(wèi)生和公立醫(yī)院具體承擔(dān)什么樣的責(zé)任等等。 我們認(rèn)為這些方案同時也存在種種不足：有的缺乏對歷史和現(xiàn)實“路徑依賴”延續(xù)性的觀察，如不考慮這幾年已經(jīng)制定的政策和開展的工作，僅勾畫終極目標(biāo)；有的太過具體于一方面，而缺乏整體構(gòu)架；有的過于籠統(tǒng)，缺少操作性，如對“基本衛(wèi)生保健”、“基本醫(yī)療服務(wù)”等概念含義不明的混用；有的較少具體考慮到分配和區(qū)域不平衡的問題，如怎樣更向社區(qū)和農(nóng)村傾斜；較少分析目前藥品定價機(jī)制中的問題；有的缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期觀察，僅從宏觀經(jīng)濟(jì)和理論框架出發(fā)；還有的沒有涉及目前體制和一些部門的深化改革，如衛(wèi)生部門自身改革；不少對深層次和戰(zhàn)略性問題挖掘不足，如財力支撐如何調(diào)動地方各級政府積極性，確定中央和地方承擔(dān)比例；如宏觀經(jīng)濟(jì)增長方式轉(zhuǎn)型、財政體制改革對公共產(chǎn)品提供機(jī)制的影響等等。 尋找醫(yī)改共識 2007年，醫(yī)改牽動著太多人的心，2008年也必將如此。但中國改革的復(fù)雜性、多重性和長期性都預(yù)示著醫(yī)改不可能畢其功于一役。我們更應(yīng)理性看待醫(yī)改，適當(dāng)降低高預(yù)期，重點關(guān)注方向、體制改革、具體配套政策及執(zhí)行，還有若干關(guān)節(jié)點。 現(xiàn)實表明，相對于需求而言，中國醫(yī)療衛(wèi)生供給增長速度較慢，還存在諸如衛(wèi)生資產(chǎn)與機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)單一、缺乏明確定位和競爭，利用效率低，同時衛(wèi)生資源分配機(jī)制不合理，城鄉(xiāng)、區(qū)域和不同群體間的不平衡嚴(yán)重，政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和維護(hù)的規(guī)則都有不同程度缺失等問題。總體來看，現(xiàn)在看病“難”與“貴”是由總體供給短缺，加上體制和結(jié)構(gòu)扭曲、不合理所致。 各國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀和歷史表明，無論是市場還是政府在處理這個復(fù)雜問題時均可能產(chǎn)生嚴(yán)重的偏差，如何參考其一般性規(guī)律，又因地因時制宜制訂良策才是解決問題的正確出發(fā)點。 我們認(rèn)為，三重壟斷和“半邊市場化”是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制扭曲的關(guān)鍵，三重壟斷即病人被醫(yī)院壟斷、醫(yī)院被衛(wèi)生行政主管部門壟斷、藥品成本制定和批號為有關(guān)行政管理部門壟斷。“半邊市場化”即是指藥廠和中間商雖然市場化，但大量的收益要通過上述三個壟斷“漏斗”過濾，不但損耗大而且良莠不分，而且也包括大量公立醫(yī)院的創(chuàng)收行為并不具有市場經(jīng)濟(jì)企業(yè)追逐利潤的典型特征，它們是在投資嚴(yán)重不足的情況下，為彌補(bǔ)成本而努力。 客觀地看，2007年一系列醫(yī)改建議方案長處明顯，缺點也不少，在社會討論中也形成了一定的共識。在總結(jié)改革開放后中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革路徑和當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)展的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為醫(yī)改下一步的主要工作內(nèi)容已無懸念，關(guān)鍵在于具體政策的導(dǎo)向和協(xié)調(diào)。我們結(jié)合目前已進(jìn)行的改革，提出分兩步六年走的具體醫(yī)改建議： 第一步以明確各級政府在醫(yī)保、公共衛(wèi)生方面的責(zé)任為核心，開始管辦分離，并進(jìn)行基本藥物生產(chǎn)制度和醫(yī)療器械采購的改革，同時改革稅制，從根本上減少地方政府對數(shù)量過多且效益差的醫(yī)藥企業(yè)的過度支持；第二步在于增強(qiáng)市場機(jī)制的運用，如社會保險和公務(wù)員醫(yī)保改革，由人大相關(guān)部門確定一定比例的公立醫(yī)院，并剝離進(jìn)入社區(qū)或由市場重組。 要走好這兩步，當(dāng)前有很多關(guān)節(jié)點需要注意，比如以法律形式確定各級政府在公共衛(wèi)生方面的職責(zé)和出資比例、盡快在醫(yī)保覆蓋面增大的同時并提高政府和社會承擔(dān)比例，防止制度效益遞減、如何真正落實管辦分離、衛(wèi)生行政主管部門如何轉(zhuǎn)變職能加強(qiáng)監(jiān)督、打破行業(yè)進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生資源整合分配等等。 進(jìn)一步看，本質(zhì)上我國長期的醫(yī)療衛(wèi)生供給不足和機(jī)制問題是與我們以往經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式和公共政策制定中的問題緊密相連，醫(yī)改可以而且應(yīng)該成為落實科學(xué)發(fā)展觀和轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式的推動力和突破口。 無可質(zhì)疑，中國正處在“三千年未有之大變局”的偉大時刻，不過“偉大”不僅意味著經(jīng)濟(jì)增長和社會繁榮，更表明中國改革的關(guān)口和攻堅戰(zhàn)已經(jīng)來臨，政府和民眾肩上的擔(dān)子更重了。 在這樣的時刻，我們更需要對中國發(fā)展現(xiàn)狀和常識進(jìn)行深入地認(rèn)知、細(xì)心甄別、小心論證、去除好惡、冷靜觀察。既要警惕大而化之、激情盛于理性的思路，又要立足國情和已有經(jīng)驗教訓(xùn)。不是從“好心”愿望或理論框架出發(fā)總結(jié)成觀點，而是從事實、從規(guī)律、從歷史到觀點。（田毅 季譚）