九套方案：醫(yī)改路徑選擇之惑 可以這么說(shuō)，2005年和2006年是醫(yī)改提出問(wèn)題（“市場(chǎng)化醫(yī)改失敗”爭(zhēng)論）和國(guó)家設(shè)立醫(yī)改機(jī)構(gòu)（醫(yī)改協(xié)調(diào)小組）的兩年，2007年則是各類方案齊舞與中共十七大為醫(yī)改定調(diào)之年。 媒體報(bào)道多的是“九套方案”，即北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司、北京師范大學(xué)、人民大學(xué)以及清華大學(xué)方案，從報(bào)道看，其中一些方案的制定機(jī)構(gòu)內(nèi)部也存在不同觀點(diǎn)。另外，如醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)社科院“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”等都提出了自己的方案，有的已報(bào)醫(yī)改協(xié)調(diào)小組。因大多方案沒有對(duì)外公布完整版本，故這里多利用公開報(bào)道及相關(guān)人士發(fā)表的文章為依據(jù)作大體分析。下面選擇幾個(gè)有代表性的建議略加分析： 1.國(guó)研中心方案明顯是針對(duì)政府投入不足和目前的困境而出，不過(guò)如前所述其對(duì)之前改革為“市場(chǎng)化”的論述值得商榷。對(duì)目前所有公立醫(yī)院收支缺口實(shí)施財(cái)政全額補(bǔ)貼是否現(xiàn)實(shí)、實(shí)行全面公費(fèi)醫(yī)療是否會(huì)任意擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用且降低資源效率、上收藥品定價(jià)權(quán)會(huì)不會(huì)造成更大的扭曲，這些問(wèn)題都值得進(jìn)一步思考。 2.人民大學(xué)方案注意到即使全民醫(yī)保也無(wú)法解決當(dāng)前自費(fèi)項(xiàng)目多且價(jià)高的問(wèn)題，提出變國(guó)有醫(yī)院為非營(yíng)利性醫(yī)院。其實(shí)未必非營(yíng)利性醫(yī)院就可以實(shí)現(xiàn)制度和運(yùn)作的透明，而核心的問(wèn)題是，在目前公立醫(yī)院資產(chǎn)占絕對(duì)數(shù)量時(shí)，如何都改為非營(yíng)利、非官辦的社會(huì)醫(yī)院？在慈善資金來(lái)源和社會(huì)監(jiān)督都不足的時(shí)候，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)會(huì)不會(huì)也面臨著可能被掏空的問(wèn)題？ 3.北京師范大學(xué)方案強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)建立全民醫(yī)保的重要性和推動(dòng)作用，并在開放醫(yī)療市場(chǎng)的同時(shí)以預(yù)付方式制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)。應(yīng)該說(shuō)前者正是政府最近幾年一直做的工作，不過(guò)怎么開放醫(yī)療市場(chǎng)，預(yù)付方式能否制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否讓價(jià)格正常都不好說(shuō)。另外，到底什么是“基本衛(wèi)生保健”將決定著需要資金的多少。 4.世界衛(wèi)生組織的方案少有報(bào)道，其原則“公平、成本控制和質(zhì)量”都很中肯，特別是總干事陳馮富珍提出的衛(wèi)生部門必須重獲監(jiān)督職能內(nèi)地較少談及，而“重獲監(jiān)督職能”的同時(shí)是否也必須對(duì)自身職能有所改革呢？ 5.世界銀行的一些專家提出財(cái)政應(yīng)在平衡地區(qū)衛(wèi)生資源不平衡方面更有作為，醫(yī)療代金券和疾病控制體系垂直管理等較具啟發(fā)性，不過(guò)政府報(bào)銷中讓醫(yī)院也分擔(dān)一部分，這對(duì)于公立醫(yī)院是否多余、對(duì)于非營(yíng)利醫(yī)院是否可行呢？ 6.北京大學(xué)方案強(qiáng)調(diào)維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，并認(rèn)為通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)和科學(xué)的機(jī)制設(shè)計(jì)，公立醫(yī)院完全可以在公益性原則下高效運(yùn)行。但維護(hù)公立醫(yī)院的公益性是否就是“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、信息化和決策機(jī)制設(shè)計(jì)能否令公立醫(yī)院高效運(yùn)行等值得再思考。 7.中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)的方案論述了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的滯后，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“超級(jí)壟斷”，改革的重點(diǎn)在于實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)，打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。其中的難點(diǎn)在于醫(yī)藥分離是否“一刀切”地開展，以及之前的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障工作如何到位。另外，如何均衡城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源也考慮不夠。 可以看出，現(xiàn)有建議方案各具長(zhǎng)處，也形成了一定的共識(shí)：如增強(qiáng)政府的責(zé)任和財(cái)政投入、部分引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等。各方案的分歧也是明顯的，如能否由政府實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、社會(huì)與個(gè)人應(yīng)該承擔(dān)什么樣的比例、公立醫(yī)院如何改革、財(cái)政應(yīng)該對(duì)公共衛(wèi)生和公立醫(yī)院具體承擔(dān)什么樣的責(zé)任等等。 我們認(rèn)為這些方案同時(shí)也存在種種不足：有的缺乏對(duì)歷史和現(xiàn)實(shí)“路徑依賴”延續(xù)性的觀察，如不考慮這幾年已經(jīng)制定的政策和開展的工作，僅勾畫終極目標(biāo)；有的太過(guò)具體于一方面，而缺乏整體構(gòu)架；有的過(guò)于籠統(tǒng)，缺少操作性，如對(duì)“基本衛(wèi)生保健”、“基本醫(yī)療服務(wù)”等概念含義不明的混用；有的較少具體考慮到分配和區(qū)域不平衡的問(wèn)題，如怎樣更向社區(qū)和農(nóng)村傾斜；較少分析目前藥品定價(jià)機(jī)制中的問(wèn)題；有的缺乏對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期觀察，僅從宏觀經(jīng)濟(jì)和理論框架出發(fā)；還有的沒有涉及目前體制和一些部門的深化改革，如衛(wèi)生部門自身改革；不少對(duì)深層次和戰(zhàn)略性問(wèn)題挖掘不足，如財(cái)力支撐如何調(diào)動(dòng)地方各級(jí)政府積極性，確定中央和地方承擔(dān)比例；如宏觀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式轉(zhuǎn)型、財(cái)政體制改革對(duì)公共產(chǎn)品提供機(jī)制的影響等等。 尋找醫(yī)改共識(shí) 2007年，醫(yī)改牽動(dòng)著太多人的心，2008年也必將如此。但中國(guó)改革的復(fù)雜性、多重性和長(zhǎng)期性都預(yù)示著醫(yī)改不可能畢其功于一役。我們更應(yīng)理性看待醫(yī)改，適當(dāng)降低高預(yù)期，重點(diǎn)關(guān)注方向、體制改革、具體配套政策及執(zhí)行，還有若干關(guān)節(jié)點(diǎn)。 現(xiàn)實(shí)表明，相對(duì)于需求而言，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生供給增長(zhǎng)速度較慢，還存在諸如衛(wèi)生資產(chǎn)與機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)單一、缺乏明確定位和競(jìng)爭(zhēng)，利用效率低，同時(shí)衛(wèi)生資源分配機(jī)制不合理，城鄉(xiāng)、區(qū)域和不同群體間的不平衡嚴(yán)重，政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和維護(hù)的規(guī)則都有不同程度缺失等問(wèn)題。總體來(lái)看，現(xiàn)在看病“難”與“貴”是由總體供給短缺，加上體制和結(jié)構(gòu)扭曲、不合理所致。 各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀和歷史表明，無(wú)論是市場(chǎng)還是政府在處理這個(gè)復(fù)雜問(wèn)題時(shí)均可能產(chǎn)生嚴(yán)重的偏差，如何參考其一般性規(guī)律，又因地因時(shí)制宜制訂良策才是解決問(wèn)題的正確出發(fā)點(diǎn)。 我們認(rèn)為，三重壟斷和“半邊市場(chǎng)化”是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制扭曲的關(guān)鍵，三重壟斷即病人被醫(yī)院壟斷、醫(yī)院被衛(wèi)生行政主管部門壟斷、藥品成本制定和批號(hào)為有關(guān)行政管理部門壟斷?！鞍脒吺袌?chǎng)化”即是指藥廠和中間商雖然市場(chǎng)化，但大量的收益要通過(guò)上述三個(gè)壟斷“漏斗”過(guò)濾，不但損耗大而且良莠不分，而且也包括大量公立醫(yī)院的創(chuàng)收行為并不具有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)企業(yè)追逐利潤(rùn)的典型特征，它們是在投資嚴(yán)重不足的情況下，為彌補(bǔ)成本而努力。 客觀地看，2007年一系列醫(yī)改建議方案長(zhǎng)處明顯，缺點(diǎn)也不少，在社會(huì)討論中也形成了一定的共識(shí)。在總結(jié)改革開放后中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革路徑和當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)展的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為醫(yī)改下一步的主要工作內(nèi)容已無(wú)懸念，關(guān)鍵在于具體政策的導(dǎo)向和協(xié)調(diào)。我們結(jié)合目前已進(jìn)行的改革，提出分兩步六年走的具體醫(yī)改建議： 第一步以明確各級(jí)政府在醫(yī)保、公共衛(wèi)生方面的責(zé)任為核心，開始管辦分離，并進(jìn)行基本藥物生產(chǎn)制度和醫(yī)療器械采購(gòu)的改革，同時(shí)改革稅制，從根本上減少地方政府對(duì)數(shù)量過(guò)多且效益差的醫(yī)藥企業(yè)的過(guò)度支持；第二步在于增強(qiáng)市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)用，如社會(huì)保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)保改革，由人大相關(guān)部門確定一定比例的公立醫(yī)院，并剝離進(jìn)入社區(qū)或由市場(chǎng)重組。 要走好這兩步，當(dāng)前有很多關(guān)節(jié)點(diǎn)需要注意，比如以法律形式確定各級(jí)政府在公共衛(wèi)生方面的職責(zé)和出資比例、盡快在醫(yī)保覆蓋面增大的同時(shí)并提高政府和社會(huì)承擔(dān)比例，防止制度效益遞減、如何真正落實(shí)管辦分離、衛(wèi)生行政主管部門如何轉(zhuǎn)變職能加強(qiáng)監(jiān)督、打破行業(yè)進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生資源整合分配等等。 進(jìn)一步看，本質(zhì)上我國(guó)長(zhǎng)期的醫(yī)療衛(wèi)生供給不足和機(jī)制問(wèn)題是與我們以往經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式和公共政策制定中的問(wèn)題緊密相連，醫(yī)改可以而且應(yīng)該成為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的推動(dòng)力和突破口。 無(wú)可質(zhì)疑，中國(guó)正處在“三千年未有之大變局”的偉大時(shí)刻，不過(guò)“偉大”不僅意味著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和社會(huì)繁榮，更表明中國(guó)改革的關(guān)口和攻堅(jiān)戰(zhàn)已經(jīng)來(lái)臨，政府和民眾肩上的擔(dān)子更重了。 在這樣的時(shí)刻，我們更需要對(duì)中國(guó)發(fā)展現(xiàn)狀和常識(shí)進(jìn)行深入地認(rèn)知、細(xì)心甄別、小心論證、去除好惡、冷靜觀察。既要警惕大而化之、激情盛于理性的思路，又要立足國(guó)情和已有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。不是從“好心”愿望或理論框架出發(fā)總結(jié)成觀點(diǎn)，而是從事實(shí)、從規(guī)律、從歷史到觀點(diǎn)。