第一財經日報 九套方案：醫改路徑選擇之惑 　　可以這么說，2005年和2006年是醫改提出問題(“市場化醫改失敗”爭論)和國家設立醫改機構(醫改協調小組)的兩年，2007年則是各類方案齊舞與中共十七大為醫改定調之年。 　　媒體報道多的是“九套方案”，即北京大學、復旦大學、國務院發展研究中心、世界衛生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司、北京師范大學、人民大學以及清華大學方案，從報道看，其中一些方案的制定機構內部也存在不同觀點。另外，如醫藥行業協會會長、中國醫藥商業協會、中國社科院“醫療衛生綠皮書”等都提出了自己的方案，有的已報醫改協調小組。因大多方案沒有對外公布完整版本，故這里多利用公開報道及相關人士發表的文章為依據作大體分析。下面選擇幾個有代表性的建議略加分析： 　　1.國研中心方案明顯是針對政府投入不足和目前的困境而出，不過如前所述其對之前改革為“市場化”的論述值得商榷。對目前所有公立醫院收支缺口實施財政全額補貼是否現實、實行全面公費醫療是否會任意擴大醫療費用且降低資源效率、上收藥品定價權會不會造成更大的扭曲，這些問題都值得進一步思考。 　　2.人民大學方案注意到即使全民醫保也無法解決當前自費項目多且價高的問題，提出變國有醫院為非營利性醫院。其實未必非營利性醫院就可以實現制度和運作的透明，而核心的問題是，在目前公立醫院資產占絕對數量時，如何都改為非營利、非官辦的社會醫院？在慈善資金來源和社會監督都不足的時候，非營利機構會不會也面臨著可能被掏空的問題？ 　　3.北京師范大學方案強調政府主導建立全民醫保的重要性和推動作用，并在開放醫療市場的同時以預付方式制衡醫療機構。應該說前者正是政府最近幾年一直做的工作，不過怎么開放醫療市場，預付方式能否制衡醫療機構能否讓價格正常都不好說。另外，到底什么是“基本衛生保健”將決定著需要資金的多少。 　　4.世界衛生組織的方案少有報道，其原則“公平、成本控制和質量”都很中肯，特別是總干事陳馮富珍提出的衛生部門必須重獲監督職能內地較少談及，而“重獲監督職能”的同時是否也必須對自身職能有所改革呢？ 　　5.世界銀行的一些專家提出財政應在平衡地區衛生資源不平衡方面更有作為，醫療代金券和疾病控制體系垂直管理等較具啟發性，不過政府報銷中讓醫院也分擔一部分，這對于公立醫院是否多余、對于非營利醫院是否可行呢？ 　　6.北京大學方案強調維護公立醫院的公益性，并認為通過現代信息技術和科學的機制設計，公立醫院完全可以在公益性原則下高效運行。但維護公立醫院的公益性是否就是“堅持公共醫療衛生的公益性質”、信息化和決策機制設計能否令公立醫院高效運行等值得再思考。 　　7.中國醫藥商業協會的方案論述了醫療衛生體制改革的滯后，特別是醫療機構的“超級壟斷”，改革的重點在于實施醫藥分業，打破壟斷，引入競爭機制。其中的難點在于醫藥分離是否“一刀切”地開展，以及之前的財政經費保障工作如何到位。另外，如何均衡城鄉衛生資源也考慮不夠。 　　可以看出，現有建議方案各具長處，也形成了一定的共識：如增強政府的責任和財政投入、部分引入市場競爭機制、建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系等。各方案的分歧也是明顯的，如能否由政府實現全民醫保、社會與個人應該承擔什么樣的比例、公立醫院如何改革、財政應該對公共衛生和公立醫院具體承擔什么樣的責任等等。 　　我們認為這些方案同時也存在種種不足：有的缺乏對歷史和現實“路徑依賴”延續性的觀察，如不考慮這幾年已經制定的政策和開展的工作，僅勾畫終極目標；有的太過具體于一方面，而缺乏整體構架；有的過于籠統，缺少操作性，如對“基本衛生保健”、“基本醫療服務”等概念含義不明的混用；有的較少具體考慮到分配和區域不平衡的問題，如怎樣更向社區和農村傾斜；較少分析目前藥品定價機制中的問題；有的缺乏對醫療衛生領域長期觀察，僅從宏觀經濟和理論框架出發；還有的沒有涉及目前體制和一些部門的深化改