▲降低血壓是應(yīng)用各種降壓藥獲益的關(guān)鍵 根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)研究的證據(jù)，歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在其2007年的新版高血壓診治指南中，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)降低血壓是應(yīng)用各種降壓藥獲益的關(guān)鍵。利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等5大類降壓藥物均可作為高血壓患者的起始治療藥物。 同時(shí)，指南也明確列出了各類藥物的特定適應(yīng)證。其中，ARB類藥物的適應(yīng)證主要包括心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿、微量白蛋白尿、左心室肥厚、房顫、代謝綜合征以及ACEI引起咳嗽的高血壓患者等。 ▲在堅(jiān)持臨床試驗(yàn)證據(jù)原則的基礎(chǔ)上，應(yīng)選擇降壓療效較強(qiáng)的藥物 ARB是一種具有血管活性的降壓藥物，它主要通過(guò)阻斷1型血管緊張素受體（AT1）達(dá)到降壓效果。近年來(lái)，ARB在許多國(guó)家都是使用量上升最快的一類降壓藥物。但目前常用的ARB類藥物在降壓療效與臨床試驗(yàn)證據(jù)方面均存在很大差別。臨床醫(yī)生在選擇使用藥物時(shí)，應(yīng)該在堅(jiān)持臨床試驗(yàn)證據(jù)原則的基礎(chǔ)上，選擇降壓療效較強(qiáng)者。這樣才能做到以較小的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，最大限度地降低患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。 在目前常用的ARB類藥物中，坎地沙坦在降壓療效方面有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，坎地沙坦對(duì)AT1受體的抑制作用最強(qiáng)。另外，坎地沙坦對(duì)血管緊張素所引起的血管收縮的抑制作用最強(qiáng)。在對(duì)已發(fā)生抑制作用的血管進(jìn)行清洗的過(guò)程中，坎地沙坦對(duì)血管收縮的抑制作用同樣沒(méi)有減弱。 不同ARB之間的這種作用差別與藥物濃度和暴露時(shí)間無(wú)關(guān)，很可能是由藥物本身的特性決定的。坎地沙坦不僅對(duì)受體的拮抗作用較強(qiáng)，而且持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)。有研究者認(rèn)為，坎地沙坦良好的受體拮抗作用，很可能與其和受體分離緩慢、從組織中清除緩慢以及對(duì)受體的變構(gòu)調(diào)節(jié)作用有關(guān)。 一項(xiàng)包括四種ARB的降壓治療臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，在美國(guó)FDA注冊(cè)試驗(yàn)中，標(biāo)準(zhǔn)劑量一次服藥情況下，氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦和坎地沙坦的降壓作用谷值分別為5.6（3.6~7.5）毫米汞柱、5.8（5.0~6.6）毫米汞柱、6.9（5.9~7.9）毫米汞柱與7.5（6.1~8.9）毫米汞柱，其中坎地沙坦與纈沙坦相比差別具有顯著性意義（P=0.01）。 坎地沙坦不僅降壓作用較強(qiáng)，而且可維持24小時(shí)。一項(xiàng)坎地沙坦與氯沙坦的對(duì)照研究中，患者末次服藥36小時(shí)后，氯沙坦100毫克組與坎地沙坦16毫克組的血壓差分別為4.2/2.2毫米汞柱。 ▲多項(xiàng)臨床試驗(yàn)提供坎地沙坦應(yīng)用依據(jù) 坎地沙坦在各種不同的心腦血管病患者中進(jìn)行了較大樣本的臨床試驗(yàn)研究。CHARM試驗(yàn)是在有癥狀的心衰患者中進(jìn)行的一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的大樣本臨床試驗(yàn)研究，探討坎地沙坦是否可減少心血管死亡和心衰住院。全球共26個(gè)國(guó)家的7601例患者參加試驗(yàn)。象根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)和入選前是否正在使用ACEI類藥物分為3個(gè)亞組：射血分?jǐn)?shù)40%以下患者，因不能耐受而未使用ACEI者，給予坎地沙坦或相應(yīng)安慰劑（alternative）；射血分?jǐn)?shù)40%以下患者，ACEI聯(lián)合坎地沙坦或安慰劑；射血分?jǐn)?shù)40%以上患者，不論是否使用ACEI，給予坎地沙坦或安慰劑。 研究結(jié)果顯示，在6個(gè)月隨訪時(shí)，坎地沙坦組與安慰劑相比，收縮壓與舒張壓的降低優(yōu)勢(shì)是5.2/3.0毫米汞柱。隨訪結(jié)束時(shí)，與安慰劑組相比，坎地沙坦顯著性降低心衰患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（-12%）和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（-21%），同時(shí)顯著性降低總死亡率（-9%）。坎地沙坦減少死亡與心衰住院的獲益在3個(gè)亞組中非常一致，說(shuō)明不論左心室射血分?jǐn)?shù)是否正常，以及患者是否使用ACEI，坎地沙坦都能顯著改善心衰患者的預(yù)后。 Case-J研究是在日本的高危高血壓患者中進(jìn)行的一項(xiàng)較大樣本的臨床試驗(yàn)，共入選4728例患者，旨在評(píng)價(jià)坎地沙坦與鈣離子拮抗劑氨氯地平相比對(duì)心腦血管事件的影響。所有研究對(duì)象均為高危高血壓患者，如血壓超過(guò)180/110毫米汞柱，合并2型糖尿病，有卒中病史、蛋白尿和周圍血管病等情況。坎地沙坦組起始劑量為4毫克，可逐步增加到8毫克和12毫克；氨氯地平組起始劑量為2.5毫克，可逐步增加到5毫克和10毫克。研究結(jié)果顯示，3年隨訪過(guò)程中，坎地沙坦和氨氯地平兩組降壓作用相似，對(duì)復(fù)合心血管終點(diǎn)的作用也未見(jiàn)顯著性差別。 此外，坎地沙坦臨床試驗(yàn)研究還有，已經(jīng)完成的在北歐老年高血壓患者中進(jìn)行的安慰劑對(duì)照的以心腦血管并發(fā)癥及癡呆為研究終點(diǎn)的SCOPE研究、在高血壓前期患者中進(jìn)行的安慰劑對(duì)照的預(yù)防高血壓發(fā)病的TROPHY研究以及在急性腦卒中患者中進(jìn)行的ACCESS研究11等，正在進(jìn)行的研究包括在糖尿病患者中進(jìn)行的安慰劑對(duì)照的視網(wǎng)膜病變一級(jí)與二級(jí)預(yù)防的DI鄄RECT研究以及在高血壓患者中進(jìn)行的與ACEI依那普利對(duì)比的預(yù)防左心室肥厚的CATCH研究。這些研究已經(jīng)或?qū)?huì)進(jìn)一步豐富坎地沙坦降壓以及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的臨床試驗(yàn)證據(jù)。（王繼光；黃綺芳）