國(guó)內(nèi)壽險(xiǎn)商終于獲得分切醫(yī)保改革大蛋糕的“尚方寶劍”。中國(guó)保監(jiān)會(huì)昨日對(duì)外公布《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。這意味著中國(guó)醫(yī)保的商業(yè)化改革或?qū)⑦M(jìn)入實(shí)質(zhì)操作階段。
　　此外，保監(jiān)會(huì)還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索參與公立醫(yī)院改制，并特別提出，支持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司等相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行探索。
　　可經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)
　　保監(jiān)會(huì)昨日頒布的《意見(jiàn)》明確，在條件具備、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，保險(xiǎn)公司可以探索以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)。
　　保監(jiān)會(huì)有關(guān)人士昨天表示，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，以委托管理模式為主，主要提供方案設(shè)計(jì)、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付、健康管理等服務(wù)，不承擔(dān)保障基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)。
　　《意見(jiàn)》還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極參與醫(yī)療保障管理，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)，以減輕個(gè)人在基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療費(fèi)用、疾病損失費(fèi)用和護(hù)理保健費(fèi)用等負(fù)擔(dān)。
　　此外，保監(jiān)會(huì)還提出積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，利用保險(xiǎn)機(jī)制化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛。
　　探索醫(yī)保商業(yè)化路徑
　　保監(jiān)會(huì)表示，將按照國(guó)務(wù)院的有關(guān)精神，積極探索以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
　　保監(jiān)會(huì)稱，保險(xiǎn)公司應(yīng)和政府簽訂委托管理合同，明確權(quán)利義務(wù)，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容，合理確定管理費(fèi)用，并逐步探索建立市場(chǎng)化的管理費(fèi)率形成和調(diào)整機(jī)制。
　　長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的基本醫(yī)療體系基本由政府統(tǒng)籌、政府管理，由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制及監(jiān)督機(jī)制，龐大的醫(yī)療費(fèi)用支出既形成政府的支付負(fù)擔(dān)，不堪重負(fù)的醫(yī)保支出也對(duì)老百姓的看病帶來(lái)一些限制。
　　值得注意的是，《意見(jiàn)》對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)限定了八大門檻：一是建立基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理單獨(dú)核算制度；二是建立基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理專門的核保、理賠制度；三是建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；四是總公司書面同意，并建立激勵(lì)約束機(jī)制；五是在擬參與的地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，內(nèi)控較為嚴(yán)密，服務(wù)能力較強(qiáng)；六是配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經(jīng)辦管理服務(wù)人員；七是具有功能完整、相對(duì)獨(dú)立、安全高效的信息管理系統(tǒng)，能夠與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接；八是中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。
　　保監(jiān)會(huì)指出，保監(jiān)會(huì)鼓勵(lì)和支持符合上述條件的保險(xiǎn)公司積極開(kāi)展各類基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，不再另行設(shè)立行政審批項(xiàng)目。
　　強(qiáng)化與醫(yī)院合作
　　保險(xiǎn)業(yè)人士透露，在保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療體制改革的過(guò)程中，遭遇到的一個(gè)重要困難是與醫(yī)院的合作。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)院與保險(xiǎn)公司往往利益分割，帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作流于形式。
　　面對(duì)這一尷尬現(xiàn)狀，保監(jiān)會(huì)昨日提出三大措施：一是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司參加各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督組織，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制和多種有效的付費(fèi)機(jī)制，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性；二是探索保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享的運(yùn)作機(jī)制，通過(guò)采用提高報(bào)銷比例、增加服務(wù)內(nèi)容等方式，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制，防范不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)；三是推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)參與公立醫(yī)院改制，探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)資本紐帶強(qiáng)化醫(yī)保合作。
　　對(duì)于險(xiǎn)企投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，據(jù)中廣網(wǎng)報(bào)道，保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部養(yǎng)老與健康保險(xiǎn)處處長(zhǎng)龐雪峰說(shuō)：“從國(guó)際上來(lái)講，國(guó)際上健康保險(xiǎn)公司都有自己成立的或者控股的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我了解有公司感興趣，現(xiàn)在還沒(méi)有報(bào)上來(lái)。”
　　就保險(xiǎn)公司直接投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前景，龐雪峰分析：“因?yàn)榻】惦U(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)可能是對(duì)醫(yī)療行為的管控和約束，如果說(shuō)跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一個(gè)比較強(qiáng)的戰(zhàn)略合作，可能對(duì)這種管控約束有利益的趨同，整個(gè)健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制住了，自然費(fèi)用會(huì)降下來(lái)，反過(guò)來(lái)老百姓還會(huì)得利。”【作者：肖莉 來(lái)源：東方早報(bào)】