四五月，一則網絡傳言，讓“醫藥”潛規則，從原先的“金錢交易”迅速升級為“性賄賂”：江蘇省人民醫院驚爆四位主任醫師同時感染艾滋病，據傳是與同一名女醫藥代表有染而感染的。
      流言真實未究，但“艾滋門”如病毒般通過互聯網飛速擴散、變形。導致藥價高、看病貴的“醫藥潛規則”以此種方式揭開，擊中了人們因憤怒而變得脆弱的理性，女醫藥代表“李佳”成了許多網民漫罵的對象。
      藥品的使用量決定了醫藥代表的收入高低，也決定著醫生能拿到多少回扣。于是，即使有“正門”可走的醫藥代表，依舊會與控制著用藥量的醫生私下交易。在現有的“以藥養醫”的醫療體制和中國藥品銷售框架下，藥企、醫藥代表、醫院和醫生已經成為捆綁在一起的利益共同體，共生著一條看似簡單的醫藥產業鏈條，烘托起一直居高不下的藥價。
     “如今醫藥代表成為一個貶義詞。”在南京，一名從業12年的醫藥代表郁悶地說，“艾滋門”風波給“藥代”這個職業帶來了負面影響，而更糟糕的是，4月份出臺的新醫改方案直接威脅著他們的生存空間。
     “藥費為什么這么高”，這是中央財經大學社會學系主任包勝勇一本著作的名字。在書中，他梳理了藥費問題的三種表象，而根源歸結于藥價虛高。在出臺了多項限制藥品銷售價格、實行招標采購等措施未見效情況下，最新的醫改方案，直接將“醫藥分離”作為突破口，取消醫院藥品以進價加成15%的規定，對藥價進行“三控”。
      天津一生化試劑公司資深醫藥代表魯昕，正在擔心自己以后的日子會“很難過”，而市民們所盼的則是，藥價真的會降下來嗎？
       愛滋門背后的醫藥潛規則
南都周刊記者·王越 周鵬 南京、上海、廣州報道
      盡管醫院在顯眼的位置，告示“醫藥代表禁止進入”，但是，這些“不受歡迎的人”，還是會想方設法地去接近醫生。在廣州市一家大型三甲醫院擔任主任醫師的喬明（化名），時常會感到緊張。下班時，在醫院大門外，經常會有陌生的人等著他。
      當這些人一臉熱情地走過來跟喬明打招呼時，外人往往會以為是他診治過的病人要向他致謝。但實際情況并非如此——這些人都來自制藥企業或是醫藥代理公司，他們都有著同一個身份——“醫藥代表”。在通常只有一兩分鐘的見面時間里，他們會向老喬遞上早已準備好的名片和公司產品資料，并抓緊時間對產品進行簡要介紹。如果能因此另外約到見面詳談的機會，那他們臉上的笑容足以說明這個約會的重要性。
       但這樣的機會通常很少。喬明通常在分手后就會把那些印刷精美的名片和公司資料扔進垃圾桶。不過，這種常常沒有效果的見面可能一兩周之后又會再次出現——醫藥代表們需要喬明對他們的藥品留下印象，并在給病人開出的處方中盡量使用。
      相比喬明的苦惱，江蘇省的醫生和醫藥代表似乎輕松得多。從2007年開始，江蘇省人民醫院、江蘇省中醫院等四家大醫院規定，只要拿到“醫藥營銷師資格證”的醫藥代表都可以到醫院藥劑科進行藥品營銷，同時也明確表示，醫藥代表不得跟醫生私下接觸。
      但藥品的使用量決定了這些醫藥代表的收入高低，也意味著醫生能拿到多少回扣。于是，即使有“正門”可走的醫藥代表，依舊會跟控制著處方用藥的醫生私下接觸，成了醫藥行業長期的潛規則，共生一條看似簡單的醫藥鏈條，烘托著一直居高不下的藥價。
      2009年4月底，一則網絡流言，使得“醫藥”潛規則，從原先的“金錢交易”升級到“性賄賂”：江蘇省人民醫院驚爆四位主任醫師同時感染艾滋病，據傳是與同一名女醫藥代表有染而感染上，醫院潛規則瞬間毀掉江蘇省人民醫院四把主刀手......
      之后，流言如病毒般通過互聯網飛速擴散、變形，隨后又有跟帖稱江蘇省人民醫院自查后共發現8名醫生及12名護士感染艾滋病，而且，這名“女藥代”的業務不止江蘇省人民醫院一家。
       面對來勢洶涌的網絡流言，雖然，醫藥企業、醫院各方都發表辯解聲明，但權威部門調查的缺位，并沒能阻止流言的擴散。
       在這個行業浸淫了幾十年的喬明看來，“艾滋門”的出現并不奇怪，還有幾分真的成分。他說，“任何一個行業里面都有潛規則。”
       流言的沸點
       南京市民彭彭（化名）第一次看到這個帖子，還是4月下旬的事，當時她的第一反應是“太離譜了”。幾年前，患上膽結石的她，曾在有著“南京最好醫院”口碑的江蘇省人民醫院動過手術。她很難將心目中救死扶傷的醫生們，跟“艾滋病”和“性丑聞”聯系在一起。盡管，她對醫生和醫藥代表之間的復雜關系略有耳聞。
        在一家醫學院學了七年臨床醫學的徐秋，更是對這個傳言的真實性表示懷疑。從專業角度來說，艾滋病通過性接觸傳播的概率并不高，在無保護的情況下發生一次性行為，男性傳給女性的概率是千分之一到千分之二，而女性傳給男性的概率僅有千分之0.3到千分之一。即使在穩定的性伴侶之間，平均700至1000次以上無保護的性接觸才會造成艾滋病病毒感染，如果使用了安全套，傳播幾率還可以被降低85%。
       “如果傳言屬實，一個女醫藥代表能將艾滋病傳染給七個醫生，她得和這些醫生發生多少次性接觸才夠？”徐秋覺得，單從結果上看，這個傳言就“很荒謬”。
       徐秋看到這個帖子是在南京人上得最多的“西祠胡同”論壇上，時間是5月初。這個時候，流言已經借助網絡的輻射力，攫取了全國各地網民的眼球。只不過，大多數回帖的人都與彭彭一樣，對此事半信半疑。直到幾天后，有個號稱說法“更準確”的跟帖透露了流言中女醫藥代表的姓名、年齡、畢業學校、工作與生活經歷。緊接著，又有號稱是“李佳”的幾張照片被曝光，照片中的女孩身材曼妙。
      已默默存在近一個月的原帖在此跟帖的推動下達到了沸點，一方面被“熱心”的網民瘋狂轉帖；另一方面，又衍生出諸多版本，感染的醫生從7個增加到12個，最驚人的版本中還添上了8個護士（更多新聞來源醫藥新聞網）。
      導致藥價高、看病貴的“醫藥潛規則”以此種方式揭開，擊中了人們因憤怒而變得脆弱的理性。在跟帖中，網民們紛紛表達著自己的驚訝、厭惡，甚至幸災樂禍。
       而現實中，江蘇省人民醫院的聲譽也因此遭受重創，在南京一家報社工作的李姓記者，甚至收到了朋友發來的“最近不要去省人醫看病”的短信。雖然院方聲稱門診并未因此下降，但該院一名醫生私下透露，醫院的門診量一度受流言影響，大減六成。

      醫院的清白和潛規則的入侵
      南京一位大學教師楊歡（化名）很疑惑，從4月底到5月中旬，流言傳播了近一個月，并且愈演愈烈，醫院卻一直保持著沉默。以至于5月14日，江蘇省人民醫院在官網上發布了正式的辟謠聲明，在她看來，醫院有點“此地無銀三百兩”。
      按照正常的邏輯，與媒體配合自證清白，對醫院來說本非難事，但記者求證的過程卻諸多不易。
      從5月20日抵達南京開始，記者輾轉聯系到的數位該醫院醫生，多以“不知道”或“不能說”回應，而醫院宣傳辦則以“官方聲明”應對，并拒絕記者了解詳細情況的要求。經過多次溝通，院方在5月22日給出了比“官方聲明”稍進一步的信息：網絡造謠者已經被捕，目前警方正就此案進行偵查。至此，醫院仍然稱“醫生染上艾滋病”一事純屬捏造。
      由于南京市公安局多次拒絕記者采訪，是否有“造謠者”被抓無法得到證實，不過記者調查發現，在與江蘇省人民醫院同屬一脈的南京醫科大學，有數位教師曾在課堂上提到此事。雖然感染的途徑眾說紛紜，有人說是工作中不慎感染，有人說該醫生是同性戀者，并無一種說法與醫藥代表有關，但“江蘇省人民醫院有醫生感染艾滋病”一事并非空穴來風。
       5月25日，江蘇省人民醫院院長王虹終于出面接受了媒體采訪。她說，“之前對此事諱莫如深，一是因為涉及他人隱私，另一方面是工作很忙，院方不想糾纏到里面去，在網絡處在無序管理的情況下，擔心會‘越描越黑’。”
       她證實，的確有一名年輕的外科醫生在例行體檢時，檢測出HIV某項指標呈弱陽性，后來樣本被送到江蘇省疾控中心做進一步檢測。不過，至今疾控中心也未反饋信息確認。并且，這位醫生去年就辭職了。
      醫院的回應到此為止，然而事件留給旁觀者的關于“潛規則”的疑慮已難以打消。
      “我一開始就覺得那傳言太夸張，但它存在的大前提是成立的。醫藥代表向某些醫生行賄以推銷藥品已經是公開的秘密，而性賄賂據我所知也的確有，只不過是個案。”在南京一家外資醫療器械公司擔任銷售經理的常磊（化名）說。
      在患者心目中，三甲醫院，尤其是一些頗具盛名的大醫院，往往意味著更好的診療質量。而在藥物銷售市場中，醫院占據著80%以上的市場份額，三甲醫院又占據了這個份額中的80%。在廣州，有400家以上的各類醫院，其中有30多家是三甲醫院。三甲醫院每年的藥品采購費用動輒就是數億元，對制藥企業來說，這些醫院是它們夢寐以求的重要客戶，要獲得穩定的采購，需要多花心思、更下功夫。而在“潛規則”的運用方面，三甲醫院自然也并非百毒不侵的凈土。
       “不能否認，絕大多數醫生的診斷和用藥還是首先出于學術的考慮，但如果兩種藥療效差不多，醫生肯定會傾向用有回扣的藥物。如果藥價也差不多，大家又都有回扣，醫生會傾向于用回扣多的那種。畢竟，現在高尚的人太少了。”常磊告訴記者，在南京，并沒有哪家醫院的口碑因為“潛規則”而特別差。
        相對而言，大醫院對于藥事的管理會較為正規，可也正是在大醫院，反而有可能產生“潛規則”中最極端也最不堪的狀況：患者懷著對大醫院的信任前來就診，在門診接診的卻是到此培訓、輪值一個月就走的進修醫生。為了籠絡這些流動性很強的醫生，醫藥代表會預付一部分回扣，到月底計算實際用量，再把不夠的補上。
        常磊說，這種令醫生淪為醫藥代表“打工仔”的做法，連他這個對“潛規則”已非常寬容的業內人士都感到恐怖。
       患者懷著對大醫院的信任前來就診，在門診接診的卻是到此培訓、輪值一個月就走的進修醫生。為了籠絡這些流動性很強的醫生，醫藥代表會預付一部分回扣，到月底計算實際用量，再把不夠的量補上。
 醫藥代表“攻克”醫院九道關
        被異化的醫藥代表

        從流言紛起，到公眾日益逼近真相，有一個關鍵的人物始終沒有露面——傳說中的女醫藥代表“李佳”。
        將她的詳細信息公之于眾的帖子里說，她曾經在諾華制藥工作，后來去了紐迪希亞制藥。后者曾經發表聲明，承認公司確有名叫李佳的員工，但其情況與流言中所說多有不符，且該員工身體健康，根本沒有艾滋病。此李佳與彼李佳，所指是同一人嗎？
       5月27日，記者來到位于上海淮海中路的紐迪希亞制藥公司。這里有著最平常的辦公室景象，惟獨公告欄里，關于此事的聲明赫然在目。
       紐迪希亞制藥大中國區市場總監胡維明，已不是第一次因為此事應對媒體的到訪，他不愿再透露更多的信息，甚至不肯回答“名譽嚴重受損的李佳是否報案”這類問題，理由是“怕干擾司法程序”。對記者提出想直接采訪李佳的要求，他一再拒絕。不過，他明確否認李佳負責江蘇省人民醫院的業務。
      這是一個主要生產和銷售腸道營養藥物的公司。曾有媒體報道提到，江蘇省人民醫院一位醫生分析說，銷售腸道營養藥物的李佳與感染艾滋的外科醫生在業務上并無交集，可據胡維明介紹，此類藥物最重要的應用就是取代常見的靜脈滴注，通過鼻飼為外科手術后的患者提供直達腸道的全面營養。
       “在國外，這種藥物的應用已經是主流了，但在國內，醫生和患者接受還需要一個過程。”說起公司的產品，胡維明一改之前的謹慎寡言，變得興奮和滔滔不絕。這一刻的他，像極了一位正向醫生解說藥品特性的醫藥代表。
       醫藥代表本來是一種推介藥品的工作。由于我國不允許在大眾傳媒上對處方藥進行廣告宣傳，醫藥代表幾乎成為產品推廣的唯一途徑。當制藥企業研制出一款新藥后，需要將藥品的功能、特性向醫生進行介紹，并在醫生臨床使用的過程中，不斷搜集藥品應用效果，并將之反饋給制藥企業，以便提高產品品質。
        對醫生而言，他必須盡量保持與醫藥科學發展同步，不斷獲取最新醫藥產品及應用方面的信息，才能制定出好的治療方案。喬明說自己掌握到的很多醫療最新資訊都來自醫藥代表。
       但是，南京從業12年的醫藥代表陳靈壁說，自己現在成了“公關”，“如今在南京‘藥代’更是成為一個貶義詞。”
        十幾年前，由于醫藥代表收入是普通醫生的3倍，這個新興的職業曾令許多醫生趨之若鶩。但在慘烈的藥品競爭中，很多醫藥代表逐漸被異化成了“銷售員”。按件提成的取酬方式使得他們為了提高產品銷量，要千方百計地跟醫生拉近距離，吃飯、唱歌等娛樂活動是最普遍的交際方式。喬明一個星期里接到的吃飯邀請就“不下十次”。
       為了調動起醫生的積極性，一些醫藥代表不惜違反國家法律，“帶金銷售”。一家跨國制藥企業的醫藥代表主管說，很多國內制藥企業通常會將產品售價的20%—30%預留作為臨床促銷費用，“這些錢其實就是以回扣形式支付出去的”。
      2005年商務部提供的資料表明，在全國藥品行業，作為商業賄賂的藥品回扣，每年侵吞國家資產約7.72億元，約占全國醫藥行業全年稅收收入的16%。
        2006年，河北省曾被揭發出一起醫療回扣案：當地一家320多人的縣級醫院，有70多名醫生收受回扣，占能開處方的醫生人數的90%。涉案的兩名醫藥代表在接受檢察機關調查時，供述了藥品回扣的運作流程：某種藥品進入醫院后，藥代一般都會找機會將藥品的回扣比例告訴醫生，此后就可通過已被打通關系的醫院信息中心，拿到每位醫生準確的開藥量，并以現金方式支付相應的回扣給醫生。“圈內人”常磊告訴記者，除了醫生，醫院主管院長、臨床科室、藥事委員會和藥劑科負責人，統統是醫藥代表需要“公關”的對象，這些環節開綠燈，是藥品能順利進入醫院、由醫生使用的前提。
       盡管偶爾也會收一兩個病人送的紅包，但對于醫藥代表承諾的用藥回扣，喬明卻認為這是件很危險的事情，“一次給幾千塊，我怕拿；一次給幾百塊，我看不上”。作為教授級的主治醫師，老喬不想為了回扣而過上提心吊膽的日子。“醫生各自的專業圈子就那么大一點，一不小心就會身敗名裂”。數年前，西安市兒童醫院的一名醫生在收取醫藥代表的紅包時，被跟蹤而至的記者當場拍照。在該醫藥代表的手提包里，竟然裝有51個紅包，數量從十多元到數百元不等（更多新聞來源醫藥新聞網）。
       由于外資制藥企業往往會面臨本國嚴厲的反海外商業賄賂審查，多數情況下，外資藥企很少有提供回扣的情況，但這并不意味著他們的“藥代”就無所作為了——通過組織學術交流、提供會議贊助等“醫學學術營銷”活動，他們同樣可以跟醫生建立良好的關系。
       廣州市一名跨國藥企的女主管稱：“如果找到權威的專家演講，醫生會很樂意來參加這樣的活動，并會因此對我們產生好感，愿意使用我們的產品。”。這位主管目前每個月至少要組織兩場以上的相關活動。盡管身為女性，但因為常年拜訪廣東省內的多家醫院，她能像出租車司機一樣熟練地獨自駕車從一個市到另一個市。“我到醫院前會先打電話跟醫生預約，見面交談的時間總能有十分鐘左右，足夠我完成信息傳遞和搜集的工作了”。
      常磊坦承，醫藥代表的存在對國內藥價虛高起到了推波助瀾的作用，但究竟是高藥價滋生了高回扣，還是高回扣造就了高藥價，這就像“是醫藥代表先給錢還是醫生先要錢”一樣，是個永遠糾纏不清的問題。無論如何，醫藥代表在人們心目中成為醫療腐敗的根源，成為一個飽受詬病的“應該取締”的行業，絕不是某個人的個人意志決定的，醫藥代表群體被異化的背后，有更深層次的原因——體制。

      根據中國的藥品銷售管理制度，制藥企業必須通過流通渠道（也就是醫藥經銷公司）才能將藥品賣給醫院、藥店，再由后者將藥品銷售給終端用戶。在藥品產業鏈中，制藥企業位居最上游。
      多數人都沒有留意到這樣一個情況——中國有著世界上最多的制藥企業，五六千家制藥企業密集分布在中國從大城市到小縣城的區域中。絕大多數藥企其實就是一間間小藥廠。喬明的老家在四川一個中等規模的地級市，盡管有近二十家藥廠，但所有藥廠資產加起來還不到兩個億，其中多數年銷售額在數百萬元能達到千萬元的并不多。有統計數據顯示，僅廣東省的制藥企業就超過了570家，而在藥品市場規模約為中國10倍的美國，只有幾十家制藥企業。
       藥品價格的關鍵組成部分并不是最后起效的那些化學原料，而是研發新藥需要的巨額投入，以及藥品在臨床應用之前長期的實驗觀察成本。一家跨國制藥企業的銷售經理說，通常情況下，一種新藥物從研制到臨床使用動輒需要數億美元，“國內制藥企業很少能有實力來進行新藥研制”。
      但這并不重要。只要國外原創藥品的專利保護期滿，國內的制藥企業就能仿制并開始銷售。根據中國病患者的特點，制藥企業可能會適當調整一下藥品的劑量、增加些輔料，這樣的“研制”成本，可謂相當低廉。稍微留意下就會發現，藥房中的同一種藥品，經常會有十幾個甚至幾十種不同的廠家。
      就流通渠道來說，目前中國有著全球最多的醫藥公司16000多家，但具體到單個的制藥企業來看，藥品流通涉及的環節并不多。通常情況下，藥品經過兩到三級經銷商就能提供到醫院、藥房。但在這個過程中，每一級經銷商都會在物價部門允許的價格范圍內，在進貨價基礎上增加一定比例的利潤空間。一位做了近十年藥品零售業務的醫藥公司總經理說，每個流通環節中的正常利潤通常保持在15%左右。
      15%，這也是我國醫院銷售藥物時，政策允許的加成比例。在“醫院—醫生—患者”這個到達終端的環節，醫藥代表自己獲得的提成和支付給醫生的回扣，也被計入了藥品成本，從而成為藥品零售價的組成部分。回扣的比例，常磊說普遍在15%到30%。另一位曾在國內某制藥廠擔任醫藥代表的人說，越貴的藥，回扣就越高，“治療心腦血管方面的藥的回扣在25%左右，抗生素是30%左右，治療腫瘤的藥就更高了”。
      總的算來，藥品的零售價與它的成本價相差到底有多少呢？一位已經洗手不干的北京醫藥代表劉楠（化名）告訴記者，一般來說，各類型藥品中抗生素類的藥品利潤最大，它們的實際成本不到申報價的1/10。他記得有種藥的供貨價為2元/支，醫院拿到的批發價為21.80元／支，零售價為24.30元／支。從區區2元暴漲至24.30元，表面上看，藥企每銷售一支藥品就能拿到19.80元的利潤，但其中50％的利潤是“獻”給了醫院。在醫院，這部分利潤的分配模式已基本成為慣例：院長、藥劑科長5％－10％；開單醫生20％-30％；藥劑科工作人員5％－10％。
     經過這層層正常和不正常的加價，藥品價格一路飛漲，到達患者手中已貴得遠遠超出了它的價值。為了限制藥價虛高的情況，國家已經先后出臺了多項限制藥價銷售價格、實行招標采購等措施，但這種體制并沒有很好的降低藥品的采購成本，相反留下灰色空間。不少成本幾元、十幾元的藥品，采購價格卻出現了十幾倍甚至幾十倍的暴增。
     喬明發現，他所在醫院會時不時多出一些在品質和價格上都沒有競爭力的新藥品，反而有一些物美價廉的藥品用著用著就沒有了。
      “這里面肯定有問題”。一位負責藥品采購的同事曾私下告訴他，有些制藥企業或是醫藥公司在醫院采購藥品前，已經打通了上上下下的各種關系，“只要管事的人打個招呼，醫院很少會拒絕的”。喬明說，藥品的高價銷售，其實醫院并不是最大的利益獲得者，“真正得益的那些環節，他們從來不用去面對矛盾，也沒人知道他們是誰”。
      對醫生來說，他們分擔著醫院面臨的壓力——如果每個月開的藥達不到一定金額，他就可能只能領到基本工資。誰會跟錢過不去呢？
      誰會跟錢過不去呢？
      而最尷尬也最讓人無奈的狀況是，在目前的體制下，藥企、醫藥代表、醫院和醫生已經成為捆綁在一起的利益共同體。對醫院來說，從政府那里獲得的財政投入很少，要維持正常的運作乃至發展，需要在市場上自謀出路。而在“以藥養醫”的市場環境中，作為最重要的資金來源，藥品銷售為大多數醫院貢獻了一半的收入。據廣東省衛生廳測算，如果取消15%的加成，一般的三甲醫院將每年至少損失800萬—1000萬元以上的利潤。對醫生來說，他們分擔著醫院面臨的壓力——如果每個月開的藥達不到一定金額，他就可能只能領到基本工資。誰會跟錢過不去呢？
      新的醫改方案已經在今年4月6日正式公布，“醫藥分離”成了最大的亮點。新方案取消藥品加成政策，醫院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入解決。而這些措施，將極大壓縮藥企和醫藥代表的生存空間。
       前不久，喬明在醫院里目睹了讓他傷心的一幕：一位年屆50歲的同事，因為所開處方的藥品價格不菲，被一名患者當眾打了幾個耳光。“現在公眾對醫生的評價很差，病人很多都不信任醫生，而看病貴是最主要的原因之一”。
      還有十年就退休的喬明，只希望能安安穩穩地做一名醫生，“這是一個憑良心掙錢的活，不能摻雜太多的利益成分在里面”。他說。
       平價藥方：從喧囂到沉寂
        特約記者·雪峰
       平價藥店如何能做到價格比同行低20％還有利潤？曾被視為最有實力對抗醫院高藥價的一大利器，又為何又在短暫風光后歸于平淡，甚至賣起了化妝品、保健品。
       2002年4月，金康大藥房在廣州海珠區石溪開設廣州第一家平價大藥房，價格比同行便宜2~3成，當天全場營業額已達五六萬元，這在當時，對于廣州一個單店來說，無異于一個天文數字。
      此后，作為一種新的藥店零售業態，平價藥房在廣州紛紛涌現，二天堂大藥房、特別大藥房、保利·祝福你大藥房……但真正給醫藥零售業帶來地震的卻是外來者湖南老百姓大藥房的加入。
       2003年9月，“非典”陰霾剛過，與江西的開心人大藥房一起在全國掀起“平價風暴”的湖南老百姓大藥房正式“入侵”廣州，連宣傳口號都充滿挑釁：“比醫院低45%、比同行低20%”。開業當天，1000多平米的藥店被擠得水泄不通，到處都是拎著籃子找藥的人，七八個收銀口前都排了10多米的人龍， 重演“非典”期間搶購板藍根的排隊盛況，下午5點銷售額就達到26萬元，創下廣州藥店單店銷售的新紀錄。
      就像在全國其它地方掀起的“平價風暴”一樣，老百姓大藥房立即打破了廣州藥價堅冰，平價藥房正式成為一種主流的醫藥零售業態，對藥品流通鏈條發起一波又一波沖擊。
       “砍掉”批發商
       平價藥房在挑起“價格戰”之后，首先引發的就是同行的“打壓”，以當時老百姓大藥房銷售的地奧心血康為例，別的藥店賣10.5元，這里只賣6.0元，這個零售價對一些藥店來說，甚至連貨都進不到。因而一些藥店質疑其不正當競爭，但是老百姓大藥房直接回應：還有5%的利潤。利潤從何而來？只有從藥品流通鏈條開刀。
        按照現在常見的藥品流通程序，藥品在走藥店渠道時分別要經過廠家、總代理、分區代理、一級批發商、二級批發商、藥店，最后才能到消費者手中，而在各環節中，批發商是最難繞過的環節，由于計劃經濟遺留下來的體制，每個省基本上有一個最大的批發商，然后到下面還有一個二級批發商，這些批發商基本上壟斷著當地主要藥品的流通，藥店也主要依靠這些批發商生存，按照慣例，每個批發環節，根據品種不同，加價率在3%~10%之間，個別藥品甚至達到30%。
        平價藥房的“平價”秘密在于砍掉了二級批發商，直接找一級批發商談，變“兩票”為“一票”。而在批發商這個環節上，一個公開的規則就是“量越大越便宜”，“現金支付相對便宜”，攜銷量優勢和現金優勢的平價藥房可以直接要求減少加價率，同一個品種，一般的批發要加10個點，但平價藥房可能能夠拿到只加2個點的價錢，給自己騰出讓利的空間。在這個環節上，平價藥房可以比別人多10~20個點的讓利空間。
        但情況不僅僅限于此，讓平價藥房有底氣比別人便宜20%甚至45%的籌碼就是——有時可以將批發商這個環節完全砍掉，直接從總代理商甚至是廠家進貨。直接從總代理或者廠家拿貨，一是損耗和退貨方便，二是利潤空間高，而且比在批發商那里多5％~8%的進貨差價，另外，年底廠家還會根據銷售業績進行利潤返點，一般是銷售金額的5個點，甚至更高，這就是為什么以出廠價銷售，平價藥房還有利潤的原因。據悉，目前一些平價藥房甚至直接作為廠家的全國總代理，把原來的總代理也踢走了，這給平價藥房的讓利空間更大。
        廣東老百姓大藥房總經理江欣告訴記者，“普通藥店有60%以上的銷售是靠批發商來進貨，但老百姓大藥房只有不到40%的藥品依靠批發商。”而金康大藥房也表示，依賴批發商的品種不超過一半。
         低價惹眾怒
        平價藥房降價，一個連鎖反應就是廠家斷貨。2002年8月，南昌“開心人”大藥房在當地開業，300多家供貨商要求撤貨；2003年初，老百姓大藥房在西安開業不到一個月就遭到供貨商的聯合抵制，先后有3000多種藥品斷貨；同年，廣州的特別大藥房開業的第二天上午，“黃道益活絡油”被廠家全部買走；2007年，廣東老百姓大藥房因為拒絕新康泰克提價，被傳遭遇中美史克的斷貨。
        平價藥房降價從藥品流通鏈條的最后一端掀動了整個利益鏈的變動，同行藥店、批發商利益均受到觸動，他們直接向廠家施加壓力。平價藥房一降價，廠家就要忙于“滅火”。藥品銷售有個“潛規則”：同品種同區域零售一個價。為了維持這個價格，廠家或者總代理會不斷派人進行抽查，以防止過于懸殊的價格引發其他銷售渠道的反彈。深圳一家藥業公司的
        廣州分銷經理告訴記者：“10塊錢的藥差幾毛錢沒問題，但是差1~2塊，那問題就大了，會影響其它渠道的銷售。”
        顯然，平價藥房過低的價格會引發同行的不滿，于是他們會聯合向藥廠施壓，要么退貨，要么要求平價藥房提價，于是就有了平價藥房剛開業，廠家就把自己的藥品買走的怪異現象。這位經理表示，作為廠家，在充分評估競爭對手的價格實力的狀況下，一般會先定出一個市場統一價，這樣不會得罪銷售終端，至于藥店賺多少錢，取決于其與進貨渠道的談判，進貨低賺得多，進貨高賺少一點，但肯定有錢賺。但統一銷售價幾乎會置以“價格戰”生存的平價藥房于死地，于是在遭遇廠家斷貨后，平價藥房會立即找其它渠道或跨省調貨來補充，同時也會找同品種的其它廠家來替補，把藥店之間的競爭轉化為藥廠之間的競爭，最終逼迫藥廠尋求變通。
         對于藥廠來說，平價藥房的影響力和銷量又不得不讓其妥協，利益的平衡決定工商博弈的結果是“店大欺客”還是“客大欺店”。廣東老百姓大藥房總經理江欣舉例，有一廠家的“復方血栓通”，別的藥店賣24元/盒，平價藥房賣18元/盒，如果要求平價藥房調回24元/盒，平價藥房就會要求“買四送一”，這樣，總體價格還是在18元/盒。而對于銷量非常大的品種，由于平價藥房給廠家提供的利潤總額大，廠家也只能犧牲周邊藥店的利益而“顧全大局”。“20%的渠道產生80%的銷量，廠家不可能不知道這一點。”以老百姓大藥房為例，其每年的采購金額超過20億元，這也是廠家一邊向平價藥房施壓平息眾怒，一邊又不得不私下向其妥協的原因。
       同門相煎
       2003年前后，平價藥房在全國呈現一種狂飆突進的勢頭，但是幾年的短暫紅火之后，如今的平價藥房大多陷入沉寂。“自2005年下半年之后，平價藥房這種業態就逐漸被淡化了，也很難有大規模的平價藥房開張了。”金康大藥房總經理鄭浩濤說，租金高企、平價藥房間的惡性競爭、輻射力減弱是平價藥房沉寂的主要原因。
       2005年下半年，是中國房地產業上漲的開始，此后的兩年內，一二線城市的房價幾乎都上漲了1倍。以廣州為例，從2005年開始，老八區商鋪租金每年都以10%的速度增長，平價藥房的大店面因為租金過貴而成本高企，來自地產資金的保利·祝福你平價大藥房幾乎收縮了其所有的平價藥房的經營面積，有的面積不到原來的五分之一，而最早開出平價藥房的金康大藥房也對一些平價賣場的經營面積進行調整，新開店以中小店為主，老百姓大藥房也修改了原來全部以大店的規劃，“根據當地市場規模，設立中等規模的平價藥房。”
       同行頻繁復制平價藥房模式，也是導致平價藥房沉寂的原因之一。2003年前后，平價藥房開一家火一家的勢頭，讓更多的同行以及醫藥外的資金，尤其是地產資金進入平價藥房行業，廣州二天堂大藥房有關人士介紹，“平價藥房的頻繁被復制，導致周邊藥店也不得不將藥價降下去，幾年來，廣州的平均藥價大概降了接近兩成。”但是，過多的平價藥房也使得分到的市場份額被再次分解，鄭浩濤告訴記者：“大家都來開，原來一個平價藥房能夠輻射周邊5公里，現在也就3公里而已，原來100元的藥比別人便宜40元，現在只能比別人便宜10元錢。”

       租金上漲過快，同行頻繁復制傾軋，只是平價藥房沉寂的淺層次原因，更深層次的則是醫藥零售業碰到的醫改困局。
       目前，通過醫藥零售渠道銷售的藥品不到總銷售額的15%，余下超過85%的藥品都是通過醫院藥房銷售。這意味著，眾多藥店無論怎么折騰，也只是對15％市場的再細分，醫院手中的那塊大肥肉一直是各藥店覬覦的對象，平價藥店也不例外。從殺入市場的第一天開始，平價藥店的砝碼就是以低價攻市場，希望通過價格優勢能把醫院里的處方藥分流出來，贏得更多的市場份額。
       2003年前后，國家在大中城市努力推行醫保政策，醫保定點藥店在醫藥零售行業中逐步鋪開，這讓很多平價藥房看到了“前景”：廣州一家較早拿到醫保定點藥店資格的醫藥零售企業負責人告訴記者：“當時，只要拿到醫保定點資格，平價藥房的銷量馬上就會翻倍。”于是，幾乎每一個平價藥房都有一個相同的目標——成為醫保定點藥店，通過低價讓原來流入醫院藥房的醫保賬戶資金更多地流到平價藥房。
       但是，隨著醫保政策的逐步鋪開，平價藥房所期望的“前景”并沒有如期出現：首先是成為醫保定點藥店相當之難。盡管醫保部門在審查醫療機構的醫保定點資格時，限制性條款不多，基本上絕大多數醫療機構都會通過，但在藥店這一塊，資格審查卻偏向“保守”。以廣州為例，2006年的條款規定，步行距離200米以內只批一家定點藥店，這意味一個社區或者一條街，只要有一家定點藥店，平價藥店就基本沒戲。
       2009年新修訂的《廣州市醫療保險定點零售藥店管理辦法》依舊保持這個精神，盡管對日均銷售金額較大的藥店進行了一定放寬，但是又新增了“連鎖經營的企業每批次申請定點資格的零售藥店數量不得超過3家”的限制性條款。同樣的情況發生在上海，規定“每隔300米只能設立一家定點藥店”，“每個街道只能設立一到兩家醫保定點藥房”。
      據廣州一家平價藥房的負責人透露，在廣州的5000多家藥店中，現在拿到醫保定點藥店資格的只有400多家，而平價藥房占這400家定點中的十分之一都不到。在現有的醫保政策下，如果藥店沒有醫保定點資格，消費者是無法在藥店中利用醫保卡買藥，這導致一些持醫保卡的消費者寧愿在其他有醫保定點資格的藥店或者定點醫療機構買貴價藥，也不愿意自掏腰包到平價藥房來買低價藥。在廣州擁有14家店鋪的老百姓大藥房總經理江欣看來，“全民參保”后，對于平價藥房來說，如果沒有醫保定點資格，今后肯定是死路一條，這是生存的底線。
       在對于醫保定點藥店的審批手續，一些平價藥房頗有微詞，藥店要開設，除了基本的工商條件外，還必須達到藥監部門要求的種種條件，比如經營場所面積、執業藥師、倉儲設施、管理制度等；醫保部門在審查時，還把藥店與藥店之間的距離，每個連鎖企業一次性申報數目以及日均銷售額等列入“準入門檻”，“兩個部門，對藥店的資格審查采取了兩套標準，最后很多平價藥房被擋在定點藥店門外”。業界認為，醫保定點藥店其實應該是一種普惠型的資格，只要符合藥監部門的開店要求，沒有不良誠信記錄，就應該授予，讓定點藥店之間進行充分競爭，這樣才有利于降低市民看病吃藥的費用。
       重醫輕藥的內循環
       事實上，平價藥房面臨的困境不僅是醫保定點資格難拿，即便是拿到定點牌照的平價藥房也感覺到前景暗淡。今年公布的醫改方案，讓原本對醫改方案充滿期待的醫藥零售界大失所望，整個醫改方案中，“重醫輕藥”非常明顯，談到醫藥零售的僅僅寥寥幾句，8500億的醫改總投入，更是沒有一分用在扶持醫藥零售渠道方面。
       醫改方案“重醫輕藥”的傾向，也直接影響到地方配套政策的制定。以廣州為例，今年7月1日即將實施的《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）》規定，廣州市醫保參保人員在定點醫療機構看普通門診，每人每月最高支付限額為300元，其中在指定的基層醫療機構看病，醫保支付65%，其他醫療支付50%。
      “這意味著，即使是醫保定點藥店，今后也可能失去目前在藥店購買的參保人群，因為在藥店買藥無法為參保人報銷，只能刷賬戶上的余額，而在醫院和社區門診報銷比例這么高，即使是進入醫保定點的平價藥房，也無法與其競爭。一個月報銷300元，基本上把絕大部分慢性病患者鎖定在醫院及社區門診。”金康大藥房總經理鄭浩濤顯得很悲觀。
      此前，廣州對高血壓、糖尿病等8種慢性病門診的參保人給予報銷的政策，就讓平價藥房的“老病號”流失了一大片。而類似廣州這樣的政策，在全國并不是個例。
      此前“大病進醫院，小病進藥店”是緩解“看病難、看病貴”的高度概括，新的醫改方案出臺之后，這句話變成了“大病進醫院，小病進社區”，藥店的角色已經被剔除出去。平價藥房曾被視為最有實力對抗醫院高藥價的一大利器，但現在醫改政策的導向已讓不少經營者開始考慮轉型的問題。目前一些平價藥房為減少新醫改帶來的風險，開始增大保健食品、母嬰用品以及日化用品在門店中的比重。
      金康大藥房總經理鄭浩濤認為，醫改方案增加政府投入減輕患者負擔的方向沒有錯，但在扶持社區醫療的同時，更應建立一個公平競爭的平臺，醫保統籌報銷對定點藥店也要開放，這樣才能真正提高社區醫療的競爭力，促進藥價進一步降低，用醫保統籌資金看更多的病，最終達到緩解“看病難、看病貴”的目的。而更多的醫藥企業界人士則認為，醫改方案“重醫輕藥”弊端的形成原因是以衛生部為主導，結果導致醫保藥品流通最后還是在醫療衛生體系里實現內循環。
       ●傳統藥店的藥品流通鏈條：廠家 總代理 分區代理 一級批發商 二級批發商 藥店消費者
       ●平價藥房的藥品流通鏈條：廠家 總代理 平價藥店 消費者
      
       藥價為何這么貴
       衛生部統計信息中心4月底公布的《2008年我國衛生事業發展統計公報》顯示，2008年，我國門診病人次均醫藥費用146.5元，其中藥 費為74元，占醫藥費用的50.5％；住院病人人均醫藥費用5463.8元，其中藥費為2400.4元，占醫藥費用的43.9%。這樣的數據，也正印證了 民間的那句俗語：“沒什么別沒錢，有什么別有病”。
        藥價為何如此虛高？藥廠、監管部門、流通企業、醫院、藥店的諸多環節似乎都逃脫不了干系，而產業鏈最終端的消費者只能是被宰割的羔羊。
       1、生產和流通秩序混亂
       目前，全國有約6000多家藥品生產企業，上萬家藥品流通企業，還有12萬家藥品零售企業。這些企業需要通過“經營、加價、收費”來保證其 贏利，這就導致了藥品價格的節節攀高。此外，由于占有藥品銷售80%以上市場份額的醫院實行的是藥品加成政策，進價越高，加成越多，醫院也就沒有進低價藥 的動力了。如此一來，從生產、經銷再到使用這一藥品鏈條里，對高價藥都有了旺盛的需求，而到最終的病患者時，藥品價格也就不可能低下來了。
       2、藥價包含行賄成本
       按照程序，一種新藥從研發到投入市場，一般需要3－5年。但為了盡快搞到新藥批文，搶奪市場，一些藥企通過行賄官員來達到目的，這些批文的 價格低則數百萬元，高則上千萬元。但“羊毛出在羊上”，這些不正當審批的成本最終還是消費者買單。在前國家藥監局局長鄭筱萸受賄案中臭名遠揚的海口康力元 制藥公司，僅在2005年一年就獲得100多個批文（即每三天就拿到一個新藥生產許可），其中高利潤的抗生素類藥又占了很大部分，但后來發現，這些獲批藥 品中沒有一個是由該公司研發的。
      3、老藥變臉，藥價大漲
      盡管政府為了診治看病貴這一頑疾，下了不少力氣，比如藥品降價這一行政政策，但在實踐中老百姓并沒有感受到實際效果，這正與藥企大量生產替 代藥品分不開——當國家降低某一藥品的價格，很多藥企馬上就采用改換劑量、變換名稱，用“新瓶裝老酒”的伎倆大幅度提高藥品價格。一個典型的例子是，某企 業生產的“止喘靈”氣霧劑，僅僅換了個包裝，就由19元漲到了280元。原來常見的每粒3分錢的阿司匹林，在更名為“巴米爾”后，售價變為0.63元，價 格貴了20倍。藥品降價的政策一定程度上甚至成為藥企提價的契機。
      4、定價過程不透明
      有的藥品生產企業明知物價主管部門缺乏足夠的醫藥領域專業人才，不可能逐項考核成本，于是在將相關材料上報到物價部門時，把各種所謂“新技 術”的研發費用作為成本加進生產價格，并常常以“商業機密”為由抵制物價部門的審核。在此情況下，藥品的生產成本定價工作往往由生產企業進行。這使得物價 部門為部分藥品限定的銷售價格浮動范圍失去了意義——藥品的上下浮動空間可以高達數十倍之多。媒體曾報道過這樣一個案例：某制藥企業生產的注射用重組人白 介素-2出廠價為2.9元/支，但物價部門規定其最高限價為63元/支。
      5、醫院“以藥養醫”
      目前我國醫院控制著80%以上的藥品市場銷售份額，處于事實上的流通渠道壟斷地位。這在很大程度上導致了市場機制在藥品流通領域中的失靈， 無法通過市場調節將價格控制在正常范圍之內：由于缺乏專業的醫療知識，患者在使用藥品時往往需要依靠醫生的指導，這直接導致了醫生對藥品消費的控制權。此 外，由于政府投入只占公立醫院正常運營費用的極少部分，我國允許醫院在銷售藥品時有15%的加價權，這意味著藥品價格越高，醫院賺取的利潤就越大——在利 益的驅使下，醫院難免產生使用高價藥的動機。
      6、醫生回扣
      對藥廠而言，最大和最豐厚的市場是醫院，如果得不到醫生的配合，其藥品則難以銷售給患者。藥品生產和銷售企業間的競爭最終一般都會演變為對 醫院和擁有處方權的醫生的爭奪上，這通常表現為進入醫院藥房前的高額“公關費”和醫生使用藥品過程中的“回扣”。但這些不正當的費用最終都將通過高價藥來 由患者來買單。（來源：南都周刊）