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衛(wèi)生部辦公廳公布8個病種臨床路徑

中國虎網(wǎng) 2009/7/7 13:42:47 來源: 未知

為規(guī)范臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我部組織有關(guān)專家研究制定了急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年性白內(nèi)障等8個病種的臨床路徑。現(xiàn)印發(fā)給你們，供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中參照執(zhí)行。

急性單純性闌尾炎臨床路徑

（2009版）

一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35）
行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.1）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，
人民衛(wèi)生出版社）
1.
病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；
2.
體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、
腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；
3.
實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；
4.
輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有

右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；
5.
鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；
疑似婦科疾病時，請婦科會診。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，
人民衛(wèi)生出版社）
1.
診斷明確者，建議手術(shù)治療；
2.
對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強抗炎保守治療；
3.
對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.
第一診斷符合ICD10：K35急性單純性闌尾炎疾病編碼；
2.
有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；
3.
如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天，所必須的檢查項目。
1.
血常規(guī)、尿常規(guī)；
2.
凝血功能、肝腎功能；
3.
感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.
心電圖；
5.
其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.
按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥；
2.
預(yù)防性用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；
3.
如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；
4.
無特殊情況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。
1.
麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。
2.
手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。
3.
病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。
4.
實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。
1.
術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療；
2.
術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；
3.
術(shù)后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進(jìn)行局部處理；
4.
術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。
1.
患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；
2.
體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常；
3.
切口愈合良好（可在門診拆線）。
（十一）有無變異及原因分析。
1.
對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。
2.
手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。
3.
住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：K35）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.1）
患者姓名：          性別：年齡：門診號：    住院號：

住院日期：年  月  日

出院日期：年  月日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天

時間	住院第1天（急診手術(shù)）			住院第2天（術(shù)后第1天）			住院第3天（術(shù)后第2天）
主要診療工作	□ 詢問病史，體格檢查 □ 書寫病歷 □ 上級醫(yī)師、術(shù)者查房 □ 制定治療方案 □ 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 □ 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 □ 通知手術(shù)室，急診手術(shù)			□ 上級醫(yī)師查房 □ 匯總輔助檢查結(jié)果 □ 完成術(shù)后第1天病程記錄 □ 觀察腸功能恢復(fù)情況			□ 觀察切口情況 □ 切口換藥 □ 完成術(shù)后第2天病程記錄
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ Ⅰ級護(hù)理臨時醫(yī)囑： □ 術(shù)前禁食水 □ 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） □ 急查凝血功能 □ 肝腎功能 □ 感染性疾病篩查 □ 心電圖 □ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片			長期醫(yī)囑： □ Ⅱ級護(hù)理 □ 術(shù)后半流食			長期醫(yī)囑： □ Ⅱ級護(hù)理 □ 術(shù)后半流食臨時醫(yī)囑： □ 根據(jù)患者情況決定檢查項目
主要護(hù)理工作	□ 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 □ 術(shù)前準(zhǔn)備 □ 術(shù)前宣教			□ 觀察患者病情變化 □ 囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)			□ 觀察患者一般狀況，切口情況 □ 患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣 □ 飲食指導(dǎo)
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.			□無 □有，原因： 1. 2.			□無 □有，原因： 1. 2.
護(hù)士簽名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

醫(yī)師簽名

時間	住院第4天（術(shù)后第3天）			住院第5天（術(shù)后第4天）			住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）
主要診療工作	□ 上級醫(yī)師查房 □ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo) □ 完成術(shù)后第3天病程記錄 □ 觀察患者切口有無血腫，滲血 □ 進(jìn)食情況及一般生命體征			□ 觀察切口情況，有無感染 □ 檢查及分析化驗結(jié)果			□ 檢查切口愈合情況與換藥 □ 確定患者出院時間 □ 向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期和拆線日期 □ 開具出院診斷書 □ 完成出院記錄 □ 通知出院處
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ Ⅱ級護(hù)理 □ 半流食臨時醫(yī)囑： □ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)			長期醫(yī)囑： □ Ⅲ級護(hù)理 □ 普食			臨時醫(yī)囑： □ 通知出院
主要護(hù)理工作	□ 觀察患者一般狀況及切口情況 □ 鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)			□ 觀察患者一般狀況及切口情況 □ 鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)			□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo)
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.			□無 □有，原因： 1. 2.			□無 □有，原因： 1. 2.
護(hù)士簽名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

醫(yī)師簽名

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