作為新醫改的重頭戲之一，在各界期待良久之后，國家基本藥物目錄及其實施意見終于于8月18日正式頒布，并將于9月21日起實施。
      根據新醫改的近期重點任務安排，三年內政府創辦的基層醫療衛生機構要全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療衛生機構按照規定優先使用基本藥物。
　　國家基本藥物制度是一項含金量很高的醫改措施，其實施有望降低群眾藥費負擔，提高基本藥物的可獲得性，同時有助于轉變醫療機構“以藥養醫”的機制和“大處方”的激勵，從而使廣大人民群眾獲得實惠。通俗來說，就是要讓老百姓能用藥、用得起藥、用上合適的藥。
　　根據基本藥物制度實施意見的工作部署，要求每個省（區、市）2009年在30％的政府辦城市社區衛生服務機構和縣（基層醫療衛生機構）實施基本藥物制度，實行省級集中網上公開招標采購、統一配送，并實現零差率銷售；到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度。應該說，頒布基本藥物目錄、實施基本藥物制度在技術上、管理上都并不難，但是要保證其長效運行卻并非易事。
　　一、基本藥物制度離不開多方協調配套
　　基本藥物制度的一個核心內容就是要執行“按購進價格進行零差率銷售”，這意味著，醫療衛生機構賣藥的多少與自身機構利益無關，這有助于從根源上革除“大處方”、“多開藥”、“開貴藥”等弊病。然而，要順利實現這一轉變，離不開有效的相關政策配套和制度保障，其中重要的方面包括醫療服務價格的調整到位、政府財政補助的完善和落實以及與醫保報銷政策的銜接等等。從目前情況來看，這些政策改革并沒有完全落實到位，有的甚至還在醞釀之中。有關部門需要認真地審視，這些配套條件是施行基本藥物制度的前提，還是并行互為補充？如果是前提條件，則應盡快先行落實到位，否則基本藥物制度實施起來必然是阻力不小，困難重重。
　　時至今日，醫藥衛生體制改革任何一項單項改革都很難獨立而行，而是牽一發而動全身，相互之間的協同配套不可或缺。就基本藥物制度來說，更是如此。基本藥物制度和公立醫院改革是新醫改的重點和難點，牽涉面廣而復雜，涉及多方面利益關系的調整。基本藥物制度的運行包括招標、生產、配送、定價、使用、醫療報銷、零差率銷售等各個環節，每一個環節的改革都會對現有利益格局產生影響或沖擊。唯有妥善地處理好這些利益關系，做好政策協調和綜合配套，才能穩步、有效地推進這項制度的實施。
　　二、誰來為基本藥物零差率“埋單”？
　　實施意見規定，對于國家基本藥物，政府創辦的基層醫療衛生機構按購進價格實行零差率銷售。相比大醫院有高科技檢查費、手術費、治療費等多元化收費渠道，目前基層醫療機構收入來源結構比較單一，其藥品收入占總收入的比重高達60％至70％左右。基本藥物零差率銷售，必將造成基層醫療衛生機構收入較大幅度的下降，這部分減少的收入如果找不到合理的替代，勢必影響到這些機構的正常運轉，這是關系到基本藥物制度能否順利實施的基礎性問題。
　　從地方的改革實踐來看，北京市從2006年12月起，在市屬17個區縣的基層醫療機構展開試點，實施300多種基層用藥的統一配送、零差率銷售，并納入“新農合”和城鎮居民醫療保險報銷。北京試點基層醫療機構實行藥品零差價已兩年多，當年北京市政府拿出了專項財政補貼3億元，但部分區縣鄉村醫生銷售零差率藥品的補貼仍未落實，導致零差率藥品在基層使用情況并不理想。天津市今年4月1日開始零差率銷售的社區衛生基本藥物多達537種，盡管社區門診量較同期上升了30％—40％，但由于政府補償機制沒有跟進到位，收入卻沒有上升，也影響了社區衛生服務機構繼續推行這項政策的積極性。北京和天津這樣經濟發達、財力狀況好的地區尚且如此，對于廣大中西部地區來說，如果沒有中央財政的足夠支持，要大面積地推廣基本藥物制度更不容樂觀。
　　誰來為基本藥物零差率銷售“埋單”？從現階段來說，現實合理的選擇還將是一個多方、多途徑替代之道，而這個“替代”過程也就是改革的本質內容之一，其直接和間接的效果將是促進社會用藥的合理化、居民藥費負擔的降低和健康福祉的提高，而這也正是醫改所追求的主旨和目標。
　　一是加快完善財政補償機制。政府補助政策能否首先落實到位，這是決定基本藥物制度能否順利實施的關鍵。但這并不意味著財政應該把以前的藥價加成收入補回來，否則就是“換湯不換藥”，改革肯定達不到效果。基本藥物制度核心要義在于改變靠藥價加成來維持運轉的舊機制，建立一個新的、合理化的運行機制，以體現基本醫療的公益性。財政部門應加快推進制度建設，核定好財政需要負擔的部分，落實政府投入，同時改革基層醫療衛生機構經濟補償機制，確保其正常運行。具體講，政府對基層醫療衛生機構的直接投入主要用于四個方面。一是基層醫療衛生機構按國家規定核定的基本建設、設備購置支出由財政通過項目預算的方式來安排；二是基本公共衛生服務經費由政府通過購買服務的方式給予補助；三是支付符合國家規定的離退休人員離退休費；四是核定收支后的差額補助，即在核定任務的基礎上核定機構的正常業務收支，對于核定收支后的差額部分，由財政在績效考核的基礎上予以補助，差額補助的核定要充分考慮基本藥物零差率銷售等多種因素。當然，對基層衛生醫療機構實行徹底的、規范的預算“收支兩條線”政策也是轉變其補償機制的路徑之一，但鑒于其可能影響積極性和機構運行效率的考慮，并不宜把“收支兩條線”作為改革的普遍目標模式。
　　二是提高醫療服務的價格補償。當前，我國醫療服務定價機制尚未改革到位，勞務定價偏低，這是導致“以藥養醫”機制的重要原因之一。為配合推進基本藥物制度實施，應加快推進醫療服務價格調整的改革步伐，理順醫療服務價格，使基層醫療衛生機構能夠基本實現“以醫養醫”，如適當提高醫療技術服務價格，設立藥事服務費，執行醫療服務分級定價政策等。
　　三是基本藥物制度要與醫保報銷政策相銜接。根據實施意見，基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥。當前各類醫保基金存在較大結余（當年結余和累積結余都比較多），這對提高基本藥物的報銷比例來說，是一個非常有利的條件和時機。據悉，國家有關部門計劃在今年11月底前完成基本醫療保險目錄調整工作，其中一項重要內容是應率先提高基本藥物的報銷比例。
　　上述三個方面的配套條件，從目前來看，除醫保報銷政策的銜接有望近期能配套上，醫療服務價格的調整和財政補償機制的完善都不是一個輕易和短期內能完成的過程。特別是醫療服務價格的調整，在一些基層醫療衛生單位，為了吸引患者在基層就醫，不僅不太可能提高醫療服務定價，有的還執行了免收掛號費和診療費的政策。因此，從短期的現實可能性來看，似乎只有加大財政補償這一條出路，但就是這一渠道也將取決于地方政府的財政能力、投入意愿以及政府間責任的分擔，如中央和省應該承擔什么責任，市縣（區）應承擔什么責任？上級政府又如何來調動地方施行基本藥物制度的積極性？目前來看，還沒有看到各級政府間關于實施基本藥物制度的明確責任框架。實施意見只是籠統地規定一句“實行基本藥物制度的縣（市、區），政府創辦的基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售，各地要按國家規定落實相關政府補助政策”，似乎有點將責任拂手一甩之意。如果只是簡單地將這項制度的推行權責下放到省一級，特別是一味地要求縣（區）級政府來承擔制度推行的成本或者其大頭，則又是典型的“中央出政策、地方出錢”，地方必然是意見不少、積極性不高。就現實情況來說，多數地方財政特別是中西部地區基層財政還沒有擺脫財力困窘之境，可以預見，主要靠地方政府來為這項改革“埋單”必然使其力不從心。此外，制度中也沒有明確相應的獎懲制度，特別是沒有明確對施行基本藥物制度不積極、不到位的地區將如何約束或懲戒。如果只靠行政命令方式來推行，執行效果可能要大打折扣，并可能誘發純應付檢查和任務的被動式推行，亦可能導致制度在執行中被異化。所有這些都可能是影響基本藥物制度能否順利推行的重要因素。
　　三、制度激勵尤為關鍵
　　一項制度得以貫徹實施并保持長久的生命力必須依靠其內在的制度激勵，即要使參與各方都有積極性并獲得經濟激勵去執行該項制度。國家基本藥物制度的關鍵在于其使用，而要保證有效“使用”則必須建立在相應的激勵和責任機制的基礎上。
　　建立基本藥物制度使用的激勵和責任約束機制，一是要最大限度地調動醫療機構和醫務工作者使用基本藥物制度的積極性，使之自覺地優先使用基本藥物。相關的措施可考慮建立基本藥物使用的獎勵制度，即對使用率高的機構和處方醫生進行獎勵，并加強對診療規范的指導和監督，嚴格限定基層醫療衛生機構的服務功能及使用的技術、設備、建設規模等；二是要使患者主動愿意接受基本藥物，這一方面要提高基本藥物的報銷比例，提高其用藥的積極性，另一方面也要加強宣傳，讓老百姓認識到基本藥物是政府以國家名義推薦的安全、經濟和有效的藥物；三是要調動各級地方政府推進實施基本藥物制度的積極性。實施基本藥物制度勢必在客觀上增加地方財政的支出壓力，中央財政應加緊出臺基本藥物實施專項資金補助政策，并在條件具備時，將之納入規范的、按因素法測算的一般性轉移支付中安排，賦予地方推行基本藥物制度的足夠的能力和動力。在方式上，建議國家在安排基本藥物制度預算補助資金時試行“以獎代補”的機制，根據各地基本藥物制度的推行情況來安排衛生轉移支付資金，以提高地方加快推行這項制度的積極性。（來源：劉軍民 作者單位：財政部財政科學研究所）