奧巴馬說他對醫療保健體系改革前景“非常樂觀”，并強調美國必須控制醫療費用暴漲。2009年10月13日 美國參議院財政委員會通過醫療體系改革法案，使奧巴馬政府的醫改計劃又向前邁進一步。
　　中美醫改的不同之路
　　商報記者 王漪 姚鈺珂/文 焦劍/漫畫
　　全球為之頭疼的醫療體制改革是美國總統奧巴馬上臺后工作的重中之重。無論這場改革能否順利進行，都將成為中國及其他國家醫改的一個參照。醫改計劃得到美國參議院財政委員會通過后，美國眾議院似乎也打算對其開“綠燈”。昨日，美國眾議院議長佩洛西表示，美國國會預算辦公室給出的最新估算數字顯示，民主黨起草的醫改方案將在10年內減少美國的預算赤字，且成本不到9000億美元。此言一出，給奧巴馬力挺的醫改計劃增加了獲通過的勝算。不過，如所有關系民生的重大改革一樣，改革的過程也是民眾對政府執政能力的監督過程。因而此次醫改將考驗奧巴馬政府等能否切實改善民生、解決預算赤字、走出經濟困境。
　　發達國家中的“孤例”
　　4500萬美國人沒有醫保
　　美國是惟一沒有建立全民醫保體系的發達國家。
　　近10年來，美醫療保險費用的增速是其他物價上漲速度的4倍，遠高于家庭收入的上升。據統計，2000年至2006年，美國普通家庭的醫療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。高額的醫療費用使越來越多的普通家庭為此焦灼不堪。2005年2月哈佛大學發表的一項研究表明，美當年宣布破產的400萬個家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫療保險費用。美人口普查局最新數據顯示，目前全美有超過4500萬人沒有醫療保險，80%為工薪家庭，占到美國總人口的15%。
　　導致這個全世界最發達的國家至今仍未實現全民醫保的便是美國目前高投入低效率的醫保體系。
　　根據醫保資金的來源，美醫保體系目前大致可以分為三個組成部分，政府與企業雇主成為最主要的支付力量。
　　美政府醫療保險計劃主要包括聯邦醫療保險計劃、聯邦醫療援助計劃、聯邦兒童醫療保險計劃以及向現役軍人、退伍軍人及家屬等提供免費醫療，享受人群受年齡、行業約束，因此主要面對低收入群體。政府支出占美國醫療保險費用總額的45%，如包括稅收補貼，政府支付的總醫療保險費用將接近60%。
　　雇主提供的醫療保險覆蓋了美國3/4的工薪階層，共1.6億美國人口。根據美國法律規定，全職雇員超過7人的公司，雇主必須為雇員及其家屬購買醫療保險，雇員本身也要負擔比較少的一部分費用。
　　既沒有雇主也沒有資格享受政府計劃的人可以花錢加入保險公司提供的醫療保險計劃。然而個人投保不享有稅收優惠，保費也因個人年齡和健康狀況不同而有很大差別。那些健康狀況差、可能有較大醫療支出的申請人往往被保險公司拒之門外。目前美國僅有大約1000萬人是通過個人購買擁有醫療保險。
　　龐大開支成為沉重負擔
　　8年來參保人群減少200萬
　　龐大的開支正成為納稅人的沉重負擔。不僅如此，由于經濟蕭條導致稅收減少及醫療費用上漲過快，美政府支持的醫療保險信托基金預計到2016年告罄。而企業需要應對經濟危機帶來的沖擊，又要支付高額的保險費用，資金壓力同樣不言而喻。通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫療保險成本，甚至比用鋼成本還高。
　　越來越多的雇主不愿再為員工提供醫療保險。與8年前相比，現在從雇主處得到醫療保險的人已減少了將近200萬，且還在繼續下降。再加上一些小企業員工、個體經營者、非正規就業者往往既買不起商業醫保，也享受不到政府提供的公共醫保，4500萬無醫保人群慢慢形成。
　　通過參議院財政委員會審批的這一名為《2009年美國健康前景法》的醫療保障體系改革，對此提出6點主張。其中包括要求每一名美國居民購買醫療保險；為年收入在4.4萬美元以下的四口之家設立公共醫療保險機構，由政府補貼保險聯營公司提供低成本醫保計劃；擴大針對低收入居民的“醫療救助”計劃的覆蓋范圍；削減專為老年人服務的醫保計劃成本；對由企業、雇員分擔的醫療保險中的最昂貴計劃征稅；對醫療救助、醫保計劃和相關稅收抵扣規則進行修改。持續10年的改革預計投入8290億美元。
　　美國醫改漫漫路
　　可追溯到上世紀30年代
　　盡管距離美國醫改最終法案出臺的日子仍然遙遠，但看看它所走過的歷程便知道在奧巴馬之前這條路上已留下了許多人的腳印。
　　美國的醫改史可以追溯到上世紀30年代。前總統羅斯福在1935年頒布的《社會保障法》首次提及政府將為老人等提供醫療保險費用，從而開啟了這一具有劃時代意義的醫改之門。此后，美國歷任民主黨總統便開始了在醫改路上的艱難之旅。
　　1946年，前總統哈里・杜魯門在其當政期間提出建立“全民醫保”體系，他曾在1948年說美國社會保障架構最大的不足就是缺乏全民保健體系。但由于國會不行動以及美國醫藥聯合會的反對，全民醫保計劃在杜魯門時代并沒有取得進展。
　　1965年，前總統林登・約翰遜繼續致力于建立全民醫保的改革，最終仍沒能如愿以償。尼克松當政期間，全民醫保再被提起。
　　此后，醫療改革一度停滯。直到1993年，比爾・克林頓就職總統后，第一夫人希拉里推出了頗具野心的醫療改革計劃，其方向與奧巴馬的新政有著相似之處，即向當時沒有任何醫保的美國人提供政府醫療保險，同時在醫療領域引入“有管理的競爭”，以控制醫療成本。但這一方案招致了諸如制藥廠、醫療協會、保險公司和企業主等利益集團的強烈反對，他們將克林頓政府的方案批得一無是處，最后不了了之。
     投入巨資難免遭指責
　　醫改草案耗費8290億美元
　　美國醫療保險體系弊端重重，醫療改革已到了非改不可的地步，然而前方之路并非一帆風順，幸運之星也并不會特別眷顧奧巴馬。
　　奧巴馬為他的醫改大計設定了三個目標:給已有醫療保險的人提供安全感；給無保險的人提供醫療保險；減低美國家庭、企業和政府醫療成本上漲的速度。這個能使人人享有醫療保險的計劃聽起來足夠誘人，但卻遭到了越來越多的不信任，甚至抗議。
　　財政赤字的激增是共和黨對奧巴馬政府醫改方案提出的最大質疑。如果醫改計劃獲批，錢從哪兒來？目前政府債臺高筑的局面實際上已經無力支撐美國醫療體系改革。大量救市計劃的支出使美國政府今年財政赤字水平達到了前所未有的1.42萬億美元，占美國GDP總額超10%。
　　剛剛獲批的醫改草案耗費8290億美元，雖低于奧巴馬此前預期的9000億美元，但仍遭到了共和黨的反對。共和黨還把整個預算案稱做“就業殺手”，指責奧巴馬政府在經濟最艱難之時試圖制造各集團之間的矛盾。
　　醫改道路上的艱難險阻
　　2011年起終止對富人減稅
　　奧巴馬醫療改革的目標之一是擴大醫療保險的覆蓋面，而另一個主要目標則是減低醫療保險的成本。
　　奧巴馬主張增加政府在醫療保險中的作用，把公共保險引入醫療保險市場，與商業保險形成競爭，從而降低民眾的醫療支出。美國醫療費用居高不下，商業保險公司是“罪魁禍首”之一，為了多收保險費用，他們往往在醫療保險中增加各種不必要的增值服務項目。那些不菲的開銷往往使許多想買醫療保險的人望而卻步。
　　這一提議一經拋出便引來不少反對者。他們認為這樣一來民間保險機構的業務將受到擠壓，美國推崇的“自由市場”經濟模式勢必受到沖擊。
　　“自由的市場經濟”在美國一直都是敏感的話題。來自弗吉尼亞州的共和黨眾議員埃利克・坎特指責，“民主黨人兜售一種政府運作的醫保選擇，但這種選擇會制造不平等的競爭環境，從而破壞市場秩序，減少醫療保險項目的可選范圍”。
　　此外，奧巴馬利用開源節流獲得醫改資金的思路也遭到非議。奧巴馬計劃通過征稅在未來10年內為聯邦政府增加約2萬億美元的收入。其中，計劃向年收入25萬美元以上的個人或夫婦征稅，從2011年開始實施。并將從2011年開始終止前總統布什針對富裕群體的減稅計劃。
　　另一方面，削減聯邦政府向醫院、保險公司和制藥公司提供的醫療費用。由于觸及既得利益，保險業正式宣告與政府“決裂”。在醫改草案表決的當天，美國醫療保險業利用普華永道的一份研究報告表明若推行擬議中的改革，醫療保險費用上漲的速度將遠遠快于不進行改革時的速度。
　　由于富人、醫院、保險公司和制藥公司等掌握大量資金的游說集團的存在，使人們對于美國醫改的信心又下降不少。根據蓋洛普民意測驗機構的最新調查顯示，奧巴馬近來的支持率因醫療改革繼續下挫，僅為56％。即便如此，奧巴馬對醫改的熱情從未減溫。
　　奧巴馬對醫改情有獨鐘
　　2008年大選期間的承諾
　　2008年美國大選期間，是否應該和其他工業化國家一樣實行全民醫保成為候選人激烈辯論的話題。作為總統競選人的奧巴馬當時提出，要努力為沒有醫療保險的民眾提供合適的健康計劃，構建真正的全民醫保。也正是因為奧巴馬的這一承諾，使他最終坐上了總統席位。
　　在今年1月宣誓就職之后，奧巴馬繼續秉承民主黨在醫療改革方面的堅持作風，并為此展開各種努力以獲支持，為此還不惜代價傷及“無辜”。自中國進口的輪胎便間接成為美國醫改的犧牲品。
　　今年4月20日，美國鋼鐵工人聯合會代表國內13家輪胎工廠1.5萬名工人，向美國國際貿易委員會提出對我國輸美乘用輪胎實行配額限制的特別保障措施，認為中國輪胎對美出口激增，影響國內就業，并對當地產業造成損害。盡管我國商務部、國內行業協會和企業數次飛往美國，向有關部門出示證據，積極抗辯，但9月奧巴馬最終做出連續三年對中國輸美的乘用車輪胎和輕型卡車輪胎分別加征35%、30%、25%的懲罰性關稅。原本清白的中國輪胎企業為何遭此下場？分析人士認為，輪胎特保案的申請方美國鋼鐵工人聯合會是奧巴馬得以上臺的重要力量，因此為了推行當時出師不利的醫改，籠絡國內政治力量的支持，他不得不做出緩兵之計。
　　奧巴馬不遺余力的醫改決心也讓自己立下誓言:“將不惜一切代價全力推動醫改。”他說:“如果需要做出一些艱難抉擇，才能辦成白宮數十年來沒能完成的事，那么即便要我只在這里居住和工作4年，我也心甘情愿。”看起來，為了實現全民醫保，他寧愿放棄連任。
　　奧巴馬對于醫改的熱衷，許多人認為這不僅是因為他來自民主黨，個人成長經歷也在其中發揮作用。從哥倫比亞大學學習國際關系專業畢業后，1985年奧巴馬拿著1.3萬美元的年薪在芝加哥的一個窮人社區做起了社區工作者，自己的政治生涯也由此開啟。三年社區工作者的經歷讓他決心要從事公共事業，為下層民眾爭取權益。
　　但決心不能改變現實情況，新醫保體系的花費基本上取決了醫療保險將普及到什么程度。數據顯示，如果達到人人享有醫療保險的既定目標，那么在接下來的10年里，1.5萬億至1.75萬億美元的資金可能會消耗在改革上，超過預計的8290億美元。而如果民主黨最終為保全改革順利進行，不得不做出進一步妥協的話，那么削減部分資金無疑將會使醫療改革的效果大打折扣，奧巴馬所倡導的“人人享醫保”也將淪為口號。
    看上去都很美
　　全民醫保靠市場還是靠政府
　　中國人民大學農村與農業發展學院副院長鄭風田表示，美國的做法意在通過政府干預，設立公共醫療保險機構便是要發揮政府職能，解決低收入家庭的看病問題，提高人們的參保率，擴大醫保的覆蓋面。
　　與美國的醫保制度不同，我國一直實行政府主導的醫保制度，1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，絕大部分少年兒童、老人以及其他無法就業的人員被排除在外。
　　2003年，新型農村合作醫療制度開始在我國部分縣市進行試點，政府開始第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模投入。而隨著兩項制度的不斷完善，截至2007年上半年，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數接近1.7億，基本覆蓋各類城鎮用人單位職工和退休人員、城鎮靈活就業人員、農民工等。新農合也已覆蓋了7億農民。同年，針對不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學生和其他非從業城鎮居民的城鎮居民基本醫療保險開始試點。
　　“看起來很美”的我國基本醫保制度覆蓋面此時已經囊括了大多數人群，但參保人數的上漲無法回避報銷水平較低、醫保關系無法異地接續等現實，許多參保人在患大病時依舊住不起醫院、吃不起藥。
　　今年4月份我國《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，對我國未來基本醫療保障體制做出規劃，表示要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。
　　與此同時，按照我國醫改近三年的改革實施重點，從今年起的三年內，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療將覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上；關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保；在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍……越來越多的零散群體被納入這一基本醫保網絡。
　　從改革所需投入來看，美國醫改計劃為期10年，耗費8290億美元。我國在近三年的醫改中政府部門將投入8500億元，其中用于城鎮居民、新農合等醫保方面補助的金額將超過3900億元。由此達到的目標包括對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元；城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合對政策范圍內的住院費用報銷比例逐步提高；將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上。
　　“要讓參保人親身體會國家對醫改的重視，同時享受醫改成果。”對于美國醫改與我國醫改面臨的共同問題，鄭風田認為如果政府投入，但老百姓感受不到任何變化，那么必然有問題。
　　面臨阻礙各不相同
　　同樣復雜的利益糾葛
　　不同于美國醫改目前所面臨的來自各大利益集團、財政方面等外部阻礙，目前我國基本醫保制度所面臨的最主要問題則來自制度本身。據人力資源和社會保障部公布的數據顯示，目前我國13.2億人中，參加基本醫療保險的已達11.3億人；其中城鎮職工醫保參保人數已突破2億人，城鎮居民醫保參保人數1.17億人，新農合參保人數8.15億人。目前沒有參加醫保的人群主要有三類:經濟轉軌過程中部分困難退休人員無力參保；在自愿參保原則下，部分年輕健康人群不愿參保；收入較低的靈活就業人員反映按職工醫保繳費水平完全由個人繳費負擔太重。
　　首都經濟貿易大學社會保障研究中心副主任朱俊生對此認為，由于新醫改方案的實行，中央財政也已決定今年對中央及中央下放關閉破產企業退休人員參保費給予適當補助，因此擴大基本醫療保障覆蓋面的主要難度就集中在如何讓靈活就業者，即非正規就業者順利進入繳費門檻較高的城鎮職工基本醫保。
　　他認為，除了寄希望于各級財政的支持，一些城市將這部分人員納入繳費水平相對較低的城鎮居民基本醫保范疇。與此同時，基本醫療保險關系的轉移接續辦法未出臺導致繳費年限在各地無法互認，也是導致基本醫保還不完善的因素。
　　大事記
　　2009年2月26日 奧巴馬向國會提交了首份預算案，其中進行醫療保健改革是重要內容之一。
　　2009年3月5日 奧巴馬在白宮與100多名國會議員、醫生、醫院管理人員和醫療改革倡導者商討醫保改革計劃細節。
　　2009年6月23日 奧巴馬說他對醫療保健體系改革前景“非常樂觀”，并強調美國必須控制醫療費用暴漲。
　　2009年7月4日 奧巴馬在“獨立日”演講中再次重申必須著手改革醫保制度，號召民眾振奮起來，重樹“美國精神”。
　　2009年7月22日晚 奧巴馬在白宮進行了第四次黃金時刻演講，強調新醫保改革對美國政府的經濟刺激計劃非常重要，并誓言將推動醫改計劃在年內獲得通過。
　　2009年8月12日 奧巴馬急欲推行的醫療改革面臨著越來越大的阻力。為爭取民意，他特地飛往美國東北部的新罕布什爾州，與近2000名民眾面對面討論實行醫改的利弊。
　　2009年9月9日 奧巴馬在國會兩院聯席會議上發表講話，闡述其醫療保健政策改革計劃，呼吁推動這項改革措施，以拯救已經陷入危機多年的美國醫保體系。他信心十足地說，“我不是進行這一事業的第一個總統，但我決心成為最后一個”。 而他在演講中卻遭到一位來自北卡羅來納州的共和黨議員的打擾，被斥“撒謊”。
　　2009年10月13日 美國參議院財政委員會通過醫療體系改革法案，使奧巴馬政府的醫改計劃又向前邁進一步。委員會主席鮑卡斯稱，這一法案將為醫改這個長期困擾美國社會的“世紀難題”提供一種平衡和代表共識的解決方案。
　　未來一周 參議院將為醫改方案進行投票表決，但眾議院何時投票目前尚不可知。 （來源：北京商報 作者：王漪 姚鈺珂）