廣州市基本醫療普通門診統籌從今年7月1日起施行,參保人從8月1日起正式享受待遇。新政下的醫保基金運行5個月,情況基本平穩,普通門診統籌平均報銷83元/診次,報銷比例為43.2%,這一比例與政策出臺時“大醫院報銷50%,社區醫院報銷65%”的預定尚有一定距離。

　　為什么報銷比例偏低?為什么參保人個人還是要多掏腰包?近日,記者走訪市內大小醫院,調查發現:藥費占醫院全年收入不得超過45%,超過部分要進行沒收,這一規定使得醫院在面對以開藥為主的慢性病普通門診參保人時,千方百計加入檢查和診療項目,以降低藥費占診次費用的比例。也就是說,為了將藥費控制在收入的45%以下,參保人“被消費”了個人自費比例偏高的化驗、檢查和診療項目。

　　調查一

　　門診定點醫院到底會不會虧本?

　　醫保普通門診統籌待遇實施不久,就有醫院反映,被市民選為普通門診定點醫院,今年可能面臨虧損。

　　醫院究竟虧不虧?據了解,醫保經辦機構與定點醫療機構年度清算普通門診基本醫療費用的限額標準為:社區衛生機構和指定基層醫療機構400元/年·人；二、三級醫療機構600元/年·人。平均費用限額結算標準是對定點醫療機構在1個年度內,參保人門診就醫發生的基本醫療費用總額,除以全年參保人就醫人次總數,確定的一個平均結算費用限額值。由此可知,普通門診年度平均限額結算標準是在定點醫療機構就醫的全部參保病人(含大病、小病)、全年門診基本醫療費用總體平均的限額值,絕對不是每個參保病人的限額值!也就是說,并非需要每個病人全年診次費用都必須達到400元或者600元,醫保才能保本。

　　根據《廣州市城區居民兩周患病及就診狀況分析》、《我國醫院門診費用研究綜述》等文獻統計推算,廣州市醫保參保人平均就診次數約為7.2次/元/年·人。

　　在門診費用年度人均限額標準測算方面,參保人選擇“一大一小”兩家醫院。通常,選擇大小醫院就醫的比例約為7:3。因此,按衛生部門統計的普通門診消費水平測算,參保人年度實際醫療消費總額約為大醫院403元/年·人,小醫院93元/年·人。

　　加上參保人到專科醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用、門診慢性病和門診特定項目的醫療費用不計算為普通門診限額結算費用,因此,定點醫院實際門診費用將遠小于限額結算標準600元/年·人和400元/年·人。也就是說,參保人實際消費的匡算與普通門診年度平均費用結算標準相比,醫院在理論上有197元-307元的利潤空間,不可能因為被市民選為普通門診定點醫院就虧損。

　　調查二

　　甲流高峰期門診量上升了嗎?

　　近幾個月,廣州普通門診統籌“撞”上了甲流高峰期,那么,參保人的門診量有無明顯上升?

　　廣州醫保部門表示,具體數據難以統計。根據11月份抽查結果,當月20天左右的時間里,因為感冒就診的人數就有好幾萬,但是,因為普通感冒和甲流在數據庫中的編碼相同,很難確定這部分人群是不是感染了甲流。

　　記者就這個問題采訪了廣州市越秀區兒童醫院有關負責人,根據醫院統計,11月份的門診量確實比往年有所升高,達到40700人次左右,這一數字在2008年同期為30000人次左右。“兒科發病每年都有兩個高峰期,一個是春節過后的3-4月份春季,一個就是10-12月份,常規門診量都比較多”,但是今年門診量上升,與甲流也有相當的關系,“因為甲流的關系,幼兒園駐園醫生和學校校醫也比較緊張重視,一旦發現兒童情況異常,出現感冒發燒和上呼吸道感染,都會及時要求家長帶孩子看醫生”。除此而外,廣州市實施居民醫保,兒童看門診可以報銷了,家長帶孩子看病的頻率也有所上升。據了解,兒童因為感冒發燒就診,醫生根據接觸史和病征判斷,會及時建議家長進行甲流初篩的檢查,必須征得家長同意,檢查才能進行,如果確診陽性,則要及時上報。這項檢查是免費的,檢查結果也需要3-7天的時間才能出來,在結果出來之前,醫生通常不會在處方單上有所注明,因此,甲流的確診有一個滯后期。也正因為檢查免費不需要經過醫保報銷,并且有一個滯后期,醫保部門不能對甲流參保人就診量進行精確統計。

　　調查三

　　45%的藥費比例意味著什么?

　　市民陳小姐,廣州上班族,7月份參與醫保門診統籌之前藥費全部自費。實施醫保門診統籌以后,至今看過兩次感冒急診。一次花費400多元,報銷100多元。另一次花費100多元,報銷40余元。藥費報銷比例為40%左右。

　　市民陳阿姨的母親,因為年紀大常犯小病小痛,習慣在社區醫院就診。7月1日實施醫保門診統籌后,在門診統籌定點醫院就診,醫生開了三種藥,30多元藥費報銷了20多元,藥費報銷占80%以上。唯一一次到定點大醫院就診,“醫生卻因為醫保報銷問題選擇開一些廉價藥,并沒有對癥下藥”。

　　參保人為什么要多掏腰包?除了自費藥需要參保人自己掏錢,業內人士向記者報料,藥費占醫院全年收入不得超過45%,超過部分要進行沒收,這一規定使得醫院在面對以開藥為主的慢性病普通門診參保人時,千方百計加入檢查和診療項目,以降低藥費占診次費用的比例。也就是說,為了將藥費控制在收入的45%以下,參保人“被消費”了個人自費比例偏高的化驗、檢查和診療項目。

　　藥費占醫院收入不得超過45%的比例,這一規定的初衷應該是防止醫院猛開貴價藥和自費藥,然而,在普通門診統籌實施之后,這一規定慢慢變了味。

　　因為高血壓、糖尿病等慢性病就診門診的參保人,通常需要常年吃藥控制病情,去看門診基本就是沖著開藥去,基本不需要診療等其他項目花費。對于醫院來說,要將藥費控制在45%以下,就必須想點其他辦法。“一般采取的辦法是配搭特殊的檢查項目,如心電圖、B超等等,特別是三個目錄外的自費項目”,比如,一項CT,費用500元,因為是乙類特殊檢查,個人需要先行支付30%,也就是350元,這部分費用再由醫保報銷50%,也就是175元,個人支付的總額就是325元,“參保人自費比例就這樣抬上去了”。（來源：南方日報）