同一種病的不同治療

　　記者近日選取納入 “臨床路徑”管理的一種疾病――急性單純性闌尾炎，走進不同等級醫院進行了采訪。

　　記者發現，對較為典型的急性單純性闌尾炎的治療，不同等級醫院總花費差異較大，其中的手術費、抗炎藥費、治療費和護理費等差別不大，差額主要體現在輔助和預防性用藥方面。

　　患者小李2009年12月因闌尾炎在三級甲等的山西醫科大學第一醫院做手術，住院7天，總共花費7000元。在小李的總費用中，闌尾切除術800元，除止血藥、消炎藥等常規用藥外，全身麻醉、鎮痛泵等占了費用的一部分。

　　患者老趙的闌尾切除術也是三甲醫院做的。記者采訪時，他已在省人民醫院住院3天，已花費約3300元。主治醫生董博說，闌尾切除術是800元，因患者年齡較大，采用全身麻醉，費用大約1100元，加上化驗費、抗炎藥費、床位費等，估計到拆線出院時總費用應該在8000元左右。

　　和以上兩家三甲醫院相比，劉女士選擇的二級乙等醫院―― 一家職工醫院則便宜不少。2500元的收費清單上顯示，闌尾切除術500元，麻醉費、治療費、藥費2000元。劉女士的主治醫生說，跟大醫院相比，手術費、檢查費差不多，能省的是藥費和治療費。盡管治療費用差異明顯，但不同的醫院治療闌尾炎的步驟基本一致，與臨床路徑相符。

　　據了解，現行醫療模式中，醫生做檢查，開藥方，基本上憑經驗，而實施臨床路徑，則是對診療模式作出詳細規定。生病住院住幾天，需要什么治療，不是醫生一句話說了算，而是像“課程表”一樣：哪天住院、哪天手術，嚴格按流程進行，要進行哪些檢查、用哪些藥，按統一規定執行。

　　“到外地出差，機場到酒店80元就可以到，司機繞路收了我120元，原因就是我不清楚路怎么走。臨床路徑管理，是要讓醫生乃至患者清楚常見病、多見病的治療道路。”“只要看病能少花錢，肯定受歡迎。”盡管對“臨床路徑”這個詞匯感覺很陌生，但聽說能規范醫療過程，盡可能縮短治療時間，降低醫療成本，很多市民表示期待。

　　目前，我省衛生部門已開始做前期調研，采取不同方式，向患者、醫務人員征求意見。

　　　診療流程基本“標準化”

　　“臨床路徑”是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，起到規范醫療行為，提高醫療效率和質量的作用。有了這套流程后，患者該如何看病呢？

　　按照衛生部臨床路徑試行指南，比如有一名患者診斷為“肝硬化腹水”，標準住院日為10―14天，住院必須檢查的項目有四大項，包括血常規、尿常規、腹部超聲等等。根據患者具體情況可選擇腹水病原學檢查等。住院期間實施腹腔穿刺術，手術后按流程選用保肝藥物。出院標準也有四大項，包括腹脹癥狀緩解、腹圍減小、體重穩步下降、無嚴重電解質紊亂。

　　省城一家大醫院的負責人告訴記者，其實早在幾年前，省內多家醫院已經嘗試做該項工作了。“這就像個緊箍咒。”這位負責人笑著說，當時各家醫院根據自己的情況弄出了自己的“版本”，總的框架都一樣，差別只是細微處。現在要求大醫院試點，應該說都有經驗了。衛生部制定的臨床路徑版本，應該是醫生、護士、患者各有一份，讓醫患雙方都能知曉“規范”。

　　對于醫生來說，這是一個診療標準流程圖。患者因患病被收治住院后，必須做的檢查項目、手術住院的時間、使用什么樣的藥物等有一系列規范的流程。而對于患者來說，實施臨床路徑，每個病種都有一整套的檢查、診斷、治療、護理等診療計劃，哪些項目必須查，哪些項目可選擇查，規定得都很明確，患者不會再遭遇“過度醫療”。

　　實施 “臨床路徑”對患者來說，至少有以下三個好處。晉中市第一人民醫院紀委書記趙明銘介紹說，一是治療時間縮短，二是不再擔心醫生開“大處方”，三是患者不花冤枉錢，這有利于醫患關系公開透明。

　　“臨床路徑”不容易走好

　　“按照規范化的路徑管理，可以規范醫療流程，促進醫患關系和諧，但實際中，復雜病例較多，很難按標準化的路徑治療。”山西醫科大學第一醫院神經外科副主任醫師王宏勤告訴記者，就拿糖尿病來說，有可能患者本身就有高血壓，如果兩病同時發作，按照糖尿病的臨床路徑走，肯定行不通。因此就目前來說，臨床路徑還只是針對一些單純性疾病。

　　一些一線醫生則擔心臨床路徑“太粗糙，不太好操作”，有待實踐檢驗。一名醫院負責人告訴記者，臨床路徑看似美好，但是亟待解決的問題還很多。比如一種疾病，需要做檢查，有的醫院根本沒有這個儀器設備，怎么操作？還有的疾病，比如同為心臟病，有的是急性，有的是慢性，怎么治療？設定一條路徑肯定不科學。另外，臨床路徑規定是規范了醫生的行為，但是規定太死，難免會發生許多“生搬硬套”的事情。比如曾出現過骨折的病人，住院2天，也被要求做艾滋病、梅毒、肝炎等項目篩查的事情，讓人有點哭笑不得。但按照臨床路徑管理規范看，這確實又是嚴格按照流程、合乎規范的做法。

　　采訪中，醫生普遍反映“臨床路徑”能帶來很多便利，但在操作層面也有不少困難。

　　在省人民醫院普外科，主治醫生董博跟同事說起這件事，他們的第一反應就是政府部門又一次搞起了政績工程。為什么這么說呢？他們認為“臨床路徑”是醫院為服務對象減少花費和保證高質量服務而實施的一種科學的管理方法。對患有特定疾病的病人來說，“臨床路徑”通常是一套以時間為順序的、具體的、詳細的“醫療服務計劃單”或路徑圖，病人從住院到出院要遵照此計劃，逐項接受診斷治療。其實醫院多年以來已經遵循“臨床路徑”的原則開展診療服務。一般外科常見病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽囊結石、甲狀腺腫塊的治療費用和住院天數近年來已經明顯下降，病人反映也不錯。

　　反觀衛生部最近發布的幾個所謂“臨床路徑”，不但不能改善“看病難，看病貴”，反而會加重此類現象。他們以膽總管結石內鏡取石治療為例予以說明。現在的做法是，入院當天做血液基本檢查和心電圖，明確患者是否適合內鏡治療；第二天做治療，術后予以正規輸液治療，觀察1-2天，患者于第3-4天出院。這既保證了醫療安全，又節約了病人的花費。按照衛生部的標準，入院第3-4天才能手術，7-10天才能出院，住院費用肯定增加，另外病人周轉減慢，客觀上造成單位時間治療數減少，加劇“看病難”。

　　他們說，疾病的發生發展是一個動態過程，也許有一定的規律可循。國外實施臨床路徑的效果尚且說得過去，但也存在很多不能回避的問題。在國內，包括醫務人員、患者在內的許多人對臨床路徑還一無所知，沒有前期宣傳，貿然推廣，結果未必能像想象的那么好。（來源：山西日報）