3月23日，在首屆“‘金域杯’中國最具惠民精神的基層醫院院長評選活動”新聞發布會上，中國社會科學院經濟研究所朱恒鵬研究員語出驚人。他表示，按照零差價銷售基本藥物后，基層醫療機構藥品收益會急劇下降，由此造成的巨大經費缺口財政無力足額補償，亦缺乏其他可行補償來源，基層醫療機構運營將面臨很大困難。

　　基層醫院面臨生存困難

　　根據新醫改實施方案，基本藥物制度2009年在各省30%的基層醫療機構(社區與鄉鎮衛生機構)實施，并于2010年推廣到60%的醫療機構。基層醫療機構要全部配備使用基本藥物并實現零差率銷售。朱恒鵬認為，藥品零差率對基層醫療機構來說是一個挑戰。

　　浙江嘉興某縣位列全國百強縣前30位，其城鄉居民收入水平高于浙江省平均水平。調研發現，該縣絕大多數社區衛生服務機構藥品收入占其全部收入的70%以上，有些甚至超過80%。

　　數據顯示，2009年該縣全部社區醫療機構藥品總收入為1.86億元，其中利潤9400萬元，毛利率為50.3%。醫療服務總收入為7000萬元，利潤4800萬元，財政撥款2038萬元（其中，公共衛生財政撥款1560萬元，經常性財政撥款478萬元），總計可用經費為1.62億元。

　　“我們調研發現，藥品零差率后，藥品利潤沒有了，該縣社區衛生服務機構將會出現9000萬元的經費缺口。按照新醫改方案，有兩種補償方式，即通過增加財政補貼、提高醫療服務價格。但是當地相關人士表示，這兩種方案的實行難度很大。”朱恒鵬指出。

　　對于這9000萬元虧空，粗略估算，若全部由省、縣兩級財政全額補償，浙江省兩級財政年度支出需增加100億元以上，盡管是全國經濟最發達省份，浙江地方財政也負擔不起這筆支出。尤其是實施基本藥物制度后，這一支出就成為年年必需的常規性支出。

　　朱恒鵬表示，實際情況是，當地縣政府只能提供500萬元，省里也只能提供500萬元，剩下的8000萬元無處可找。

　　無獨有偶。在朱恒鵬調研的湖南某縣，基層醫療機構實施藥品零差率后將產生2000萬元的虧空，而當地一年可支配的財政費用僅為1.2億元。

　　朱恒鵬坦言，當下地方財政多是土地財政，這種增收方式難以持久，這就更為財政補償基層醫療單位藥品收入增加了不確定性。

　　通過提高醫療服務價格來進行補償，同樣也難以實現。隨著經濟條件的好轉以及交通狀況的改善，越來越多的患者選擇到縣醫院或者更高級別的醫院看病，基層醫療機構的醫療服務多以打點滴為主，醫療服務收入比重在30%以下。為了吸引患者，很多鄉鎮衛生院甚至取消了掛號費。即使所有醫療服務價格翻番，增加的醫療服務收入也是杯水車薪（更多新聞來源Ｅ路有你）。

　　“和專科醫院及綜合性醫院相比，基層醫療機構增加醫療服務項目的空間相當有限，短期內更是如此。所謂藥事服務費，對基層醫療機構來說也沒有太大意義。”朱恒鵬強調說。

　　中標價高于現有市場價

　　在基層醫療機構面臨零差率后生存困境的同時，另一種現象也不容忽視，那就是零差率實施后，基層醫療機構的藥品價格不降反升。

　　零差率制度實施的前提是省級集中招標、統一采購和配送，否則政府無法統一采購價。各地此前的普遍做法是，社區醫療機構不參與政府集中招標采購，而是自主采購藥品，自主定價。為了最大限度地賺取藥品利潤，基層醫療機構，尤其是鄉鎮衛生院往往要求企業以底價供貨，再在政府最高限價之下將藥品銷售出去，盡管其實際售出價格可能是進價的2~3倍，但仍可低于二三級醫療機構的同品種價格。這也成為基層醫療機構吸引患者就醫的原因之一。

　　一位業內人士告訴記者，由于此前基層醫療機構藥品采購價格極低，目前在各地基本藥物招標采購中，出現了基本藥物中標價格遠高于基層醫療機構的現行零售價格的現象。以某省2010年公布的中標基本藥物中30個臨床常用、用量較大的品種為例，其中標價格平均是醫療機構采購價的5.09倍，最高達13.44倍，最低為1.02倍。

　　朱恒鵬表示，浙江某市的手術患者使用的止痛泵，鄉鎮衛生院的采購價是30元，加價100%也不過60元，而該市政府集中招標采購價為120元。

　　如此一來，零差率不但沒有減輕老百姓的負擔，反而加重了其藥費支出，基層醫療機構也失去了此前擁有的藥價優勢，這進一步減弱了老百姓到基層醫療機構就醫的積極性。

　　中國醫藥企業管理協會會長于明德認為，公立醫院改革，并不是做加減法游戲——那邊減去了藥品收入，這邊一定要將其補上——關鍵是要改變公立醫院運行體制和機制。

　　朱恒鵬則建議，政府可以通過完善醫保付費制度來擴大保障醫療服務的公益性，如在城鄉合作醫療和城鎮職工醫保門診付費嘗試采取按人頭付費的制度等。

　　朱恒鵬認為，如果政府將錢交給醫保，由患者根據基層醫療機構的服務好壞自行選擇，那么不僅可以杜絕過度用藥，同時也有助于基層醫療機構提高診療技術，根本改變醫生、醫療機構之間的激勵機制，有利于患者得到更好、更實惠的服務。 （來源：《中國醫藥報》 作者：胡芳）