3月29日，國家局藥品安全監管司再次發出通知，向社會和業界廣泛征求相關技術評價指導原則的意見。該通知包括了與中藥注射劑安全性再評價技術原則有關的7個附件，涉及非臨床研究、臨床研究評價、生產工藝評價、質量可控性評價、企業對中藥注射劑風險控制能力評價、風險效益評價、風險管理計劃指導。這標志著中藥注射劑再評價工作得到再次有力推進。

　　如何深入推進中藥注射劑安全性再評價工作，以促進中藥注射劑行業健康發展仍是業內密切關注的焦點。

　　促進生產企業優勝劣汰

　　今年“兩會”期間，部分醫藥行業協會聯合中醫藥界“兩會”代表委員對中藥注射劑安全性再評價工作提出了建議：首先，對已上市中藥注射劑安全性再評價技術原則的制定，不能按中藥注射劑新藥的要求一刀切，要有可操作性；其次，再評價的內容主要是安全性，應允許企業對生產工藝進行改進提高，促進產品內在品質的提升；再次，已上市多年、市場廣為覆蓋的中藥注射劑生產企業已完成的臨床長期驗證研究成果應得到認可。

　　康緣藥業董事長蕭偉建言，要加快推進中藥注射劑再評價工作，進一步明確中藥注射劑再評價品種推進時間表。對于在規定時間內不能完成標準提高的品種，應堅決禁止生產或淘汰。

　　蕭偉表示，中藥注射劑生產工藝的統一非常重要，必須改變部分老品種中藥注射劑不同廠家生產工藝不同、標準落后、質量參差不齊的現狀。生產企業都要加大基礎研究，建立可以從根本上控制因生產工藝不成熟而導致質量不穩定的質量標準，并鼓勵建立指紋圖譜、近紅外在線監控等多種技術相結合的生產全過程動態質量監控體系。

　　蕭偉說，中藥注射劑在心腦血管、呼吸系統危重癥治療領域具有化學藥不可替代的優勢，尤其是在病毒性感染引起的流感危急重癥方面，有著良好的臨床療效。有關數據顯示，2006年~2008年中藥注射劑在心腦血管領域的使用比例達到了22.39%。衛生部發布的《甲型H1N1流感診療方案》“中醫辨證治療方案”中，多次推薦使用多種中藥注射劑品種，這些都充分肯定了中藥注射劑在抗病毒感染臨床治療方面的優勢。因此，要積極倡導優質中藥注射劑在臨床危重癥領域的廣泛應用。

　　神威藥業董事長李振江也表示，應繼續推進中藥注射劑再評價工作，提高中藥注射劑生產準入門檻，加大監管力度，降低安全風險。要嚴格按照方案，對所有品種進行再評價，對處方不合理、工藝不科學、發生嚴重不良反應的品種予以清理。

　　也有業內人士建議，有關部門應盡快組織專家開展中藥注射劑品種論證，對處方、工藝路線明顯不合理、基礎研究薄弱、質量控制標準低下、存在嚴重安全隱患的中藥注射劑品種，應堅決撤銷批準文號（更多新聞來源Ｅ路有你）。

　　“要綜合考慮生產企業技術裝備水平、生產環境及規模、檢測能力、研發實力等多方面因素，提高中藥注射劑生產企業的準入標準。”李振江指出，對工藝技術差、質量控制水平低、產品質量無保障或出現重大問題的企業應堅決取締，降低安全風險。

　　當然，在實踐操作上，中藥注射劑安全性再評價實施的難度很大。按照要求，中藥注射劑臨床研究必須完成安全性、有效性和用藥方案三部分的研究工作。此外，缺乏基礎研究、產業生產水平低、質量標準差異大等也都影響著安全性再評價工作的開展。

　　去年以來，各地食品藥品監管部門組織開展了中藥注射劑生產及質量控制環節的風險排查。通過風險排查，生產企業強化對中藥注射劑原輔料供應商的審計，強化無菌和熱源檢查，開展關鍵工藝的驗證，主動開展相關研究。

　　面對安全性排查提出的嚴格要求，優勝劣汰的法則已自然顯現，據了解，很多中藥注射劑生產企業主動停產，目前中藥注射劑安全形勢總體趨于平穩。

　　對于產業現狀，有業內人士建議，國家有關部門應為中藥注射劑的技術攻關和提高標準設立專項基金，選擇目前使用量大、使用面廣的一批中藥注射劑產品來組織產學研協作攻關，找出影響安全性的主要因素，力爭用3年左右的時間提高標準，加強產品安全保障。

　　目前，由企業或協會牽頭的中藥注射劑安全性再評價項目也都在進行或醞釀之中。企業或大力投入，或抱團取暖，或自動退出，總之，中藥注射劑行業的積極變化正在安全性再評價過程中悄然顯現。

　　不斷提高藥品質量標準

　　去年，國家食品藥品監管局對包括雙黃連注射劑和參麥注射劑在內的18種中藥注射劑品種組織了評價性抽驗，加快了中藥注射劑標準提高步伐。目前，雙黃連注射液標準修訂內容已通過專家審評。同時，撤消了人參莖葉總皂苷注射液和炎毒清注射液兩個品種的藥品標準，邁出了中藥注射劑淘汰工作的第一步。

　　而藥品生產企業在政府部門鼓勵創新的政策引導下，自動減少了低水平重復申報，而改為致力新藥的開發和研究，因此這兩年藥品的申報量在減少，但申報質量明顯提升。

　　另據了解，國家局去年完成了丹酚酸B和銀杏內酯兩類天然藥物注射劑的審評工作。其中，丹酚酸B注射劑的適應癥在腫瘤領域，銀杏內酯注射劑為心腦血管用藥，都屬于治療重大疾病類的新藥申請。

　　國家食品藥品監管局藥品注冊司司長張偉今年2月做客新華網時曾表示，中藥注冊管理補充規定中提出了中藥研制應當明確藥材來源和工藝技術參數的要求，并且納入保證中藥質量的控制環節中，結合成品質量指標檢測，逐步實現“源頭控制”、“過程控制”和“指標控制”三者相結合的質量保證體系，來保證中藥質量的均一和穩定。

　　對中藥注射劑品種，國家局還發布了中藥、天然藥物注射劑基本技術要求，主要從立題依據、制備工藝、質量控制、穩定性、安全性、有效性等方面進一步提高了中藥注射劑的技術標準。

　　對照該要求，大部分中藥注射劑所含成分能明確的比例遠遠偏低。同時，一些安全性較差的中藥注射劑仍在臨床繼續使用，不良反應的隱患仍然沒有徹底解決。

　　張偉還表示，中藥注射劑品種的標準提高工作已被列為國家標準提高行動計劃的重點內容，由中央財政專項資金予以支持。

　　張偉同時表示，雖然藥品質量標準的完善與否在一定程度上影響藥品質量保證水平，但藥品質量標準不是解決藥品內在質量的“萬能鑰匙”，它只是保證藥品質量的一個方面。因此，還需要生產企業從藥品生產、流通、使用等環節加強管理，藥品監管部門也要多管齊下，才能解決藥品質量和安全方面的問題。此外，標準提高是一個永無止境的工作，標準應隨著科技進步和產業發展水平不斷提高。

　　加強監測與規范使用同步

　　李振江介紹，近年來，部分醫療機構特別是一些大中型醫院全盤叫停中藥注射劑，使其在高端醫院的市場逐步萎縮，甚至被邊緣化。

　　據了解，在新出臺的國家醫保目錄中，清開靈注射液、參麥注射液等多個中藥注射劑的代表性品種被限制在二級以上醫院使用才可報銷，這將威脅基層醫療機構這個中藥注射劑使用的“大本營”，使本已不多的生存空間進一步縮小。

　　對此，李振江不無憂慮地說：“越來越多的醫療機構和醫生不敢或不再使用中藥注射劑，對產業發展的打擊是致命的。即使中藥注射劑再評價工作完成了，產業發展也面臨很多困難。”

　　李振江認為，衛生管理部門要引導綜合性醫院消除對中藥注射劑的偏見，積極推廣安全、有效的中藥注射劑在病毒性感染等危重癥領域的應用，充分發揮其在臨床應用中的比較優勢，提高臨床治療水平。應糾正部分地區或醫院存在的“一刀切”停止使用中藥注射劑的錯誤做法，維護生產企業的合法權益。

　　李振江指出，應把規范臨床使用作為再評價工作的重中之重，相關部門應進一步規范中藥注射液使用說明書，明確使用方法、配伍、不良反應、禁忌等，同時規范醫療機構特別是基層醫院的用藥行為，強化對醫生、護士使用中藥注射劑的培訓指導，特別是要對所有西醫進行中醫藥理論和中藥注射劑用法的培訓，降低因臨床使用不當導致不良反應/事件發生的幾率。

　　國家中醫藥管理局臺港澳交流合作中心主任王承德也認為，中藥注射劑出現不良反應，與臨床不合理應用有很大關系。比如，寒性藥應該應用于熱癥。濫用、不辨癥使用，把屬性寒涼中藥的注射劑用在體質虛寒的病人身上，怎么能不出問題？

　　復旦大學上海醫學院博士生導師左煥琛表示：“近年來，許多傳統文獻記載認為沒有毒性的中藥也陸續出現不良反應的報道。因此，對中藥安全性評價工作應予以充分重視。”

　　左煥琛建議，組建中藥安全性研究專屬機構及全國監測網，擴大對中藥安全性研究的范圍，使中藥安全性研究不再局限于有毒中藥、中藥中有毒成分及其含量等方面的研究，提高對中藥或方劑毒性與不良反應的認識和監管水平，積累評價中藥毒性級別的實驗數據，并開展有毒中藥的減毒增效和限量標準研究，開展臨床藥學研究，注意藥物間的相互作用和配伍禁忌，尤其是中、西藥物間的配伍禁忌，避免不合理配伍導致中藥不良反應的發生。此外，可通過繼續教育方式，加大培訓力度，避免中藥不良反應和毒性事件的發生，提高臨床辨證論治和處方用藥的安全性。

　　“應規范臨床使用單位特別是基層醫院的用藥行為，強化對中藥注射劑使用過程中的臨床指導。醫護人員在臨床使用中藥注射劑時，應嚴格掌握用藥信息，謹慎聯合用藥，盡量避免因未嚴格按照藥品說明書使用中藥注射劑而引發不良反應。”蕭偉還建議，生產企業應高度重視中藥注射劑說明書尤其是使用方法、注意事項、配伍禁忌等方面的修訂和完善工作，為臨床使用單位規范使用中藥注射劑提供基礎依據。

　　國家局正在征求意見中的《中藥注射劑風險管理計劃指導意見》中提出，所有中藥注射劑生產企業都要按照再評價基本技術要求，提交藥品風險管理計劃。國家局藥品安全監管司有關人士表示，制定該意見就是為了指導企業在保證產品均一穩定的基礎上，收集整理各種藥品安全性資料，評估藥品風險，在保證藥品療效的同時實現風險最小化，最大程度地保障公眾用藥安全。（來源：《中國醫藥報》 作者：本報記者 趙玲）