中央政府出場，推進國家福利體系構建

 

 

    ■張秀蘭

 

 

    陜西省神木縣“免費醫療”改革實施后，各方質疑的焦點是在財政支付能力和可持續性上。歸納起來有三個問題：過度醫療、住院標準和財政風險。下面我們對這三個問題逐一進行討論。

 

    第一，關于過度醫療問題。

 

    神木全民免費醫療一周年下來，住院人數相比醫改前大幅度攀升。2008年全縣住院率為5.8%，2009年為7.1%。如果醫改前的2009年1月和2月的住院率與2008年持平的話，醫改后的全縣住院率為7.36%，比改革前增加了27%。這個數字可以從占神木縣病床數1/3的縣醫院的住院人數得到佐證。2008年末縣醫院的住院人數為9064人，2009年為12121人，增加33.7%。也就是說，神木實行免費醫療政策后，住院人數確實增加了30%左右。這反映的是醫療資源的過度利用，還是過去被壓抑的醫療需求的釋放？

 

    2008年神木人均GDP10800美元，是當年全國人均GDP3130美元的3倍多。2008年全國城市居民住院率為7.08%，農村居民的住院率為6.75%；2008年神木5.8%的住院率低于全國農村的平均值，醫改后7.36%的住院率比2008年城市平均住院率高出近4%。考慮到神木的城鎮化達到70%以上，加之神木的經濟發展略高于全國平均水平，我們認為，7.36%的住院率說明了30%左右的大幅增長很大程度上是以前未滿足的醫療需求的釋放，而不能用來作為過度醫療的依據。這一點還可以從合作醫療實施以來的數字得到佐證。2006年—2009年，我國的新型農村合作醫療的覆蓋率從80.66%提高到94%，縣市醫院的住院人數從1578.5萬人增加到3700萬人，翻了一番還多。

 

    第二，關于住院標準問題。

 

    神木縣醫院的住院標準定為4000元。2008年全國綜合醫院的平均住院費用為5464元，縣級市屬醫院為4115元，縣級縣屬醫院為2712元。神木縣醫院為二級甲等醫院，醫療水準可以和榆林市（地級）醫院相當。因此，除了30種單病種付費之外，標準定為4000元并不是非常高。從實際費用發生情況看，一年下來神木縣級醫院的平均住院費用為4150元，基本上和縣級市屬的醫院持平。

 

    第三，神木全民醫改的財政風險在哪里？

 

    2009年3月1日到年底的數字顯示，神木鄉級醫院報銷3892人次，人均補助758元；縣級醫院報銷24519元，人均3383元；神木定點的在北京和西安的三級甲等醫院，報銷了2363人縣外的住院費，人均10305元。雖然縣外的報銷人數只占總住院報銷人數的7.68%，卻占去了全縣住院報銷費用的22.13%。此外，個別病人偽造縣外醫療機構票據的事情也發生了。所以，難以對縣外醫院實施監控是神木醫改主要財政風險所在。

 

    因此，需要進一步完善醫療制度，但對于財務問題會造成神木醫改不可持續的憂慮可以打消。

 

 

    醫療衛生體制改革的核心是建立一個買方、供方和需方三方參與的合作機制。

 

    任何一個醫療衛生服務體系都由醫療衛生服務的生產方、消費方和購買方三個子系統組成。由于公共衛生的外部性，醫療服務信息不對稱造成的供方道德風險及引起的供方誘導需求，醫療保險介入后引起的需方道德風險和過度使用醫療服務資源，以及醫療信息不對稱引起的逆向選擇和醫療服務利用的不平等等問題，使得醫療衛生服務系統中的消費者、購買者和提供者之間存在著復雜的相互合作和制約的關系。因此，醫療衛生體制改革的核心是建立一個買方、供方和需方三方參與的合作和制約機制，使各方在滿足自己利益的同時，實現醫療資源的最優配置和保障社會公平。

 

    在這個三方合作制約的機制中，最不能忽視的是對供方服務價格的監控。而這一機制的巧妙之處恰在于對供方誘導消費行為的制約。該機制切斷了供方利益與服務價格聯系的鏈條，供方的收入只與其服務量有關，而與其服務價格無關。這樣，醫院就失去了過度供給的動機。

 

 

    組建由縣委書記任主任的專門機構。神木縣首先組建了由縣委書記任主任的專門的機構：神木縣康復工作委員會，為改革注入了有效的行政力量。在某種意義上，“委員會”既代表了醫療服務的提供方，又代表了作為需求方的民眾?而更大程度上是通過其作為購買方的強勢來進行機制建設。在這個前提下，神木縣政府建構了一個醫療衛生系統的合理機制。

 

    增加優質衛生服務資源的供給。神木一方面通過合并縣中醫院和縣醫院，使縣醫院的優質設備儀器能惠及更多的病人；另一方面加大投入，新建縣醫院住院大樓，從而增加了優質衛生服務資源的供給。

 

    構建合理的制衡機制。第一，政府對總費用建立調控機制。神木從兩方面建立了總費用的調控機制。一是實施單病種定額付費制和人均總費用限額制，二是通過定點醫院資格的動態審定控制供方相關行為。神木制定了一系列非常細化的針對醫院管理的控制來實現對費用和服務質量的控制，監控不合格者會被取消定點醫院的資格。這一措施使醫院只能通過改善服務和控制成本來獲得政府和病人的認可。

 

    第二，通過動態管理建立適度競爭機制。在神木醫改中，通過對定點醫院資格的審定，政府直接決定了醫院的生存和發展。為了有效地管理供方，神木建立了與定點醫院資格審定相關的對醫院的動態管理制度，從而構建了醫院間的適度競爭機制。該制度是依據對供方醫療費用控制效果和醫療服務質量的評價，對人均住院費用等指標以及醫院定點資格和總數實施動態管理，從而促使醫療機構在適度競爭環境下提高服務質量。

 

    第三，利用醫療信息技術控制需求。如何控制服務利用行為是醫療衛生服務領域里的一個永恒的話題。神木建立起自己的“醫療服務一卡通”衛生服務信息系統。這樣，不僅可以對醫院的醫療行為進行有效的總額控制，對醫生和醫院的診療行為進行個案監管，也可以對供方和需方的行為進行分析，在此基礎上對供需雙方進行費用控制和行為監測。

 

    神木的試點告訴我們，合理有效的醫療衛生保障和服務，是在購買方（目前應該由政府擔當）、提供方（醫療機構）和需求方（人民群眾）之間建立的一個多贏的機制。這三者之間的博弈，保證了以較低成本滿足廣大人民基本醫療服務需求最終目標的實現。

 

 

    神木方案中政府的擔當和機制的建設最為可貴。我們由此可以得到如下啟示：

 

    第一，機制建設及政府責任。

 

    建構醫療衛生服務體系中三方合作和制約機制是政府的責任。因為三方合作和制約機制涉及醫療衛生系統眾多的利益相關者，而只有在這些利益相關者參與協商的情況下，這一機制的建設方能成功。醫療衛生系統主要的利益相關者包括：病人、醫療衛生服務人員、藥品和醫療設備提供者、醫療費用支付者、政府和作為普通納稅人的公眾，任何一項單獨的改革措施如果沒有經過這些利益相關者的參與和協商，很難達到設定的預計目標。在這里，融資、服務遞送、資源分配、政府的監管、專業人員的自主性和趨利機制、管理部門的本位利益、醫療機構、藥品和醫療設備公司、保險方，以及公眾，都是這個過程和機制建設中不可缺少的參與因素。所有這些，均需要中央政府牽頭，承擔主要責任。

 

    2008年，國務院決定成立國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組，這為制定科學合理的醫療衛生體制改革方案奠定了一定的組織基礎。目前我們還需要提升政府主導改革的層次和力度。具體而言，首先，政府需要為醫療服務籌資以保障公民的基本公共醫療衛生服務；其次，通過擴大醫療衛生服務的覆蓋面和平衡醫療衛生服務在各個社會階層的利用率，來保障醫療服務的社會公平；再次，建立一個三方制衡機制來提高醫療服務的效率。而最后一點在國內的討論中往往被忽視。

 

    進而言之，醫療衛生保障和優質醫療衛生服務的提供必須是政府的責任，而不是政府部門的責任。這才是最為關鍵的。推進我國的醫療體制改革，必然涉及政府多個部門之間的博弈。在政府部門為了各自的利益而博弈時，必須要保障最根本的利益相關者——13億民眾——利益得到表達和體現，否則，如果中央政府責任不到位，醫改方案體現的很可能僅僅是妥協后的部門利益和部門所代表的群體利益，從而出現典型的政府失靈。因此，必須由中央政府、而不是政府部門承擔起保障13億人福祉的責任。

 

    第二，中央政府出場，推進國家福利體系的構建。

 

    1.中央政府出場，扭轉福利碎片化趨勢。

 

    目前中國福利體系出現了碎片化的趨勢。由于近年來地區經濟增長和發展水平差距的急劇增大，使得我們在原有城鄉二元福利制度的基礎上形成了以地域為單位的新的城鄉二元福利體系，再加上2003年以來各地推行的一系列福利制度改革，導致了目前中國福利體系出現了碎片化的態勢，城鄉不平等和區域不均衡不斷加劇。而為了避免向高福利地區的“福利移民”，地方政府有加固身份特征的沖動。顯然，如果沒有中央政府的有效介入，福利體系碎片化的列車會一直向前奔馳，各地將形成一個一個的福利孤島，整個國家離“公共服務均等化”將會越來越遠。我們對此要有足夠的警覺。

 

    中國已經到了以公共財政為基礎，建構全覆蓋的民生體系的時候了。在目前情況下將公共服務均等化的責任交給地方政府，不但對經濟不發達地區不公平，而且不利于全體人民形成對國家的認同。需要強調：實現公共服務的均等化乃是中央政府義不容辭的責任。

 

    2.歷史機遇：城市化率達到50%后是推進國家福利制度建設的關鍵時期。

 

    歷史經驗表明，城市化水平達到50%、國家福利和服務體系形成并完善，與經濟社會發展的黃金時期往往有一種聯系。

 

    發達國家的經驗表明，當一個國家城市化水平達到50%的時候，國家必須為應對城市化、工業化產生的社會問題而加強國家層面的社會保障和福利制度的建設。1935年，美國的城市化水平在55%左右，美國羅斯福政府在應對大蕭條的一攬子計劃中，系統地建立現代社會保障制度，該制度至上世紀60年代中葉，通過林登•約翰遜政府“偉大社會”而得到完善。1960年，日本城市化水平從戰后初期的37%上升到63.3%，他們出臺了一系列政策，確立了社會保障的體系。歐洲許多國家也有類似經歷。我們看到，一旦在城市化水平達到50%，國家福利和服務體系形成并完善之后，一個國家的經濟和社會往往能夠經歷一段發展的黃金時期。

 

    當前，我們正處于快速城市化階段。截至2008年末，中國城市化率已經達到45.7%，2010年預計將達到50%。放開歷史眼界，抓住這個歷史機遇，推動國家社會保障和福利體系的建構，以迎接我國經濟社會發展的黃金時期。

 

    （北京師范大學社會發展與公共政策學院）