天價蘆筍片事件有清晰的解剖面,即政府定的“指導價”,和政府招標的“招標價”,遠遠高出藥品出廠價。從新醫改出臺的跟“藥”緊密相關的措施看,解決藥價虛高仍難見成效。

　　盡管藥品定價政策是重頭措施,但政府定價基本原則未改,藥價高企尷尬依舊。國家制定的藥品指導價被喻為“天花板價”。

　　作為政府部門,難以有精力和能力來判斷企業的真實生產成本。企業報給定價部門的“成本”,一定會包含給醫院和醫生的“暗扣回扣”,這已不是業內秘密。同時,政府指導價,還要考慮給企業“合理”（很難判斷）的利潤和鼓勵企業創新研發。

　　這樣的政府指導價,自然會出現比真實出廠價高出幾十倍的現象。這一邏輯也再次得到證實,即新醫改實施后,出現了基本藥物政府指導價高于市場零售價的現象。

　　其次,招標采購制度不僅延續,而且加強。新醫改實施一年,推行最順利的就是藥品省級集中招標采購制度,而這一制度得以“快速”推行,是跟利益緊密相關:招標品規中地方醫藥企業得到保護、政府規模得到擴大,人員編制增加、政府性招標組織形成了巨大權力尋租空間。

　　在2009年年底基本藥物招標時,一位東部省份招標辦人士曾對記者“叫苦”,他案頭上幫藥企說情納入招標目錄的“條子”堆了很多,有的“條子”甚至是省級干部的面子。

　　業內稱省級統一招標價為“斬首價”,即在國家指導價均基礎上輕柔地擠出一點水分。

　　在藥品采購中泛濫的折扣回扣之風仍未解決時,新醫改招標制度改革只以“省級統一”為特點,盡管重洗了利益分配,但固有頑疾仍存在。

　　最后,作為破解藥價虛高的利器,即基本藥物制度,也出現了相悖的結果。

　　推行基本藥物制度以前,基層醫療機構,即鄉鎮衛生院和城市衛生服務中心的藥品銷售不受15%加價率管制政策約束,可以自主確定零售價格,只要不超過國家最高零售價即可。零售價與采購價之間的差價歸衛生院所有,采購價越低,獲利也就越多。這種機制促使衛生院有很強的動力與供應商談判,盡可能降低藥品采購價。

　　由于衛生院面臨著零售藥店和診所的競爭,盡管加價率平均達到100%,其零售價低于現在的政府招標中標價,更低于國家發改委規定的指導價。

　　鄉鎮衛生院往往能把藥價壓得很低,業內稱其為“攔腰價”。這種藥品價格形成機制是通過充分的市場競爭形成的,也是相對真實合理的價格。

　　但按基本藥物制度實施方案,基本藥物必須進行統一招標采購,而政府采購價高于市場價,這樣,“攔腰價”調高為“斬首價”。

　　由于絕大多數基本藥物同一品種中標企業有多家,衛生院擁有選擇權,從而擁有索要返點和回扣的能力,競標藥企也很清楚這一點,所以在投標價格中必須預留返點和回扣空間。這樣,隨著基本藥物制度的實施,藥價虛高已蔓延到基層醫療機構。

　　從上分析,單從“藥”難以解決藥價虛高,必須回到“醫”。即回到公立醫院改革這一深層改革領域。

　　目前公立醫院控制了藥品銷售80%左右的市場份額,醫院和醫生對藥企存活具有絕對的“話語權”。

　　但在現行醫療體制下,醫院仍靠“藥養醫”。所以,無論怎么嚴格、規范招標采購,招標價中必然會包含給醫院和醫生的明扣或暗扣部分,如果不包含,醫院難以生存。如果不包含,企業難生存,就會放棄生產。

　　那么,新醫改中,回到“醫”的改革措施,能最終破解藥價問題？

　　讓醫院不再依賴藥生存,新醫改開出的藥方是“提高醫療服務價格、藥事服務費、財政補助”,用這三個途徑來支撐公立醫院運行,保障醫務人員得到正常收入。

　　但醫改實施一年,除了財政投入有所體現外（集中在基層醫療機構,且相對于總需求量,也是杯水車薪）,其他兩項改革還未見啟動。

　　如果醫院的補償機制沒有正向解決方案,其他有關“醫”的改革,如法人治理結構、績效分配改革等,都會因為“錢”的問題,而流于表面。

　　公立醫院改革難題未有大突破,可以想象,相關部門解決和應對蘆筍片事件,又折回到流于解決現象的原路:定價部門背負壓力再次調低藥價,回到“降價”窠臼,衛生部門緊盯著招標環節,并以打擊商業賄賂為重點。

　　可以預見,這種基于部門職能的、碎片式的解決方案,最終還將面臨不斷爆出的天價藥事件的拷問。

　　5月28日下午,在新醫改實施一周年之際,中央高層們就“世界醫藥衛生發展趨勢和我國醫藥衛生體制改革問題”進行集體學習。

　　堵截天價藥,新醫改必須動改革公立醫院體制的“真刀子”。（來源：21世紀經濟報道）