但成效似乎并不那么令人滿意。

　　根據(jù)2009年4月醫(yī)改方案,未來(lái)三年醫(yī)改主要方向包括:加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

 　　“基本藥物制度推行可謂舉步維艱”,長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)改的廣東衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波說(shuō),事實(shí)證明,僅僅砍掉15%的藥品加成根本無(wú)濟(jì)于事,現(xiàn)行藥品定價(jià)機(jī)制如果不改變,“整場(chǎng)醫(yī)改都可能一事無(wú)成。”

　　首年3902億投入中,大部分用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)以及提高醫(yī)保覆蓋率,而在推行基本藥物制度后,如何彌補(bǔ)基層醫(yī)院的收入缺口,還沒(méi)有形成一套補(bǔ)償機(jī)制。

　　基層醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng):喜憂參半

　　21世紀(jì):新醫(yī)改提及要在2011年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系,三年內(nèi)參保率提高到90%以上。這一目標(biāo)落地情況如何？

　　廖新波:基本醫(yī)療保障制度中,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推進(jìn)成效相對(duì)明顯,新農(nóng)合覆蓋面已經(jīng)基本達(dá)到醫(yī)改所提出的目標(biāo),報(bào)銷的比例也有所提高,確實(shí)解決了部分看病難問(wèn)題,也解決了部分基層衛(wèi)生醫(yī)院的生存問(wèn)題。

　　但是一些問(wèn)題逃避不了。公眾報(bào)銷比例雖然提高,但是實(shí)際支出的絕對(duì)數(shù)可能并沒(méi)有減少。比如實(shí)行新農(nóng)合之前,一些地區(qū)農(nóng)民治療闌尾炎需要花費(fèi)800元,推行新農(nóng)合后,闌尾炎的治療費(fèi)用大幅調(diào)整到1800元,按照50%報(bào)銷比例,農(nóng)民需要支付900元費(fèi)用,比之前支付費(fèi)用還多了100元。這種情況是否普遍？不得而知。

　　衛(wèi)生院刺激醫(yī)療消費(fèi)的行為確實(shí)在增加——不該住院的也安排住院了,因?yàn)樽≡翰庞袌?bào)銷,不該用的藥用了,因?yàn)槭找娓?衛(wèi)生院醫(yī)生們更愿意安排給病人打吊針,而不是便宜的肌肉注射或服藥。

　　我讀到報(bào)表,說(shuō)某農(nóng)村衛(wèi)生站、衛(wèi)生院業(yè)務(wù)一年提升了20%,這20%究竟是喜還是憂？我說(shuō)是喜憂參半,喜的是新農(nóng)合救活了一些衛(wèi)生院,憂的是這種不合理的醫(yī)療消費(fèi)該如何監(jiān)管？如果說(shuō)過(guò)去農(nóng)民們沒(méi)錢(qián)看病,現(xiàn)在因?yàn)樾罗r(nóng)合享受了醫(yī)療服務(wù),那這個(gè)20%就是正常增長(zhǎng);但是如果是因?yàn)橛辛酸t(yī)保支撐,而導(dǎo)致了基層醫(yī)院的過(guò)度治療,這個(gè)20%增長(zhǎng)就不正常。現(xiàn)實(shí)中,這兩種因素其實(shí)都存在。

　　《21世紀(jì)》:基本藥物制度推行第一年,爭(zhēng)議不少,有些地區(qū)藥品招標(biāo)價(jià)格甚至高于市場(chǎng)零售價(jià)。針對(duì)下半年將出臺(tái)的基本藥物招標(biāo)采購(gòu)政策,有何建議？

　　廖新波:基本藥物制度,有專家說(shuō)已經(jīng)走入絕路。2009年發(fā)改委公布了基本藥物零售指導(dǎo)價(jià),各省在招標(biāo)中也參照這一價(jià)格確定了最終中標(biāo)價(jià)。這一看似合理的流程,卻讓很多基層醫(yī)院無(wú)所適從,原因就在于中標(biāo)價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于現(xiàn)行基層醫(yī)院早前的實(shí)際進(jìn)貨價(jià)格。

　　現(xiàn)有定價(jià)機(jī)制不改變,藥品價(jià)格就降不下來(lái)。目前,國(guó)家制定的指導(dǎo)價(jià)是“天花板價(jià)”,價(jià)格高得離譜;省級(jí)招標(biāo)價(jià)為“斬首價(jià)”,即在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)基礎(chǔ)上輕柔地?cái)D出一點(diǎn)水分,價(jià)格仍然畸高。實(shí)行藥品零差率后,如果這兩個(gè)環(huán)節(jié)不改革,藥品價(jià)格就降不下來(lái)。

　　實(shí)行零差率之前,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以直接與藥商談判,把藥品采購(gòu)價(jià)壓得很低,可以說(shuō)是“攔腰價(jià)”。如今不讓衛(wèi)生院砍價(jià)了,他們只按照政府的統(tǒng)一配送價(jià)執(zhí)行,“攔腰價(jià)”上調(diào)為“斬首價(jià)”,衛(wèi)生院的經(jīng)營(yíng)也陷入困境。

　　定價(jià)問(wèn)題上,僅僅砍掉15%的藥品加成根本無(wú)濟(jì)于事,藥價(jià)高是因?yàn)樘摳咦鲀r(jià),如果不能制定一個(gè)合理價(jià)格,醫(yī)改各個(gè)環(huán)節(jié)正常推進(jìn)都會(huì)受影響。

　　補(bǔ)償機(jī)制仍缺位

　　《21世紀(jì)》:實(shí)行藥品零差率后,政府補(bǔ)償似乎也未見(jiàn)到位？

　　廖新波:推行基本藥物制度、取消以藥養(yǎng)醫(yī)與政府補(bǔ)償制度必須相結(jié)合,如果不結(jié)合,將影響醫(yī)院生存,最終影響患者看病。現(xiàn)在基本藥物目錄中有307種藥品,但一些用于治療胃病、糖尿病、降血壓的基本藥還沒(méi)有納入目錄,患者在基層醫(yī)院買(mǎi)不到這些藥,只能返回到大醫(yī)院看病。如果目錄要覆蓋更多基本藥,那政府財(cái)政就要多掏錢(qián)來(lái)補(bǔ)貼。

　　按照醫(yī)改方案補(bǔ)貼思路,取消15%藥品加成后,要用財(cái)政補(bǔ)貼、提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)以及增收藥事服務(wù)費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院收入的缺口。現(xiàn)在已經(jīng)不太提藥事服務(wù)費(fèi),那醫(yī)院收入缺口主要靠政府補(bǔ)償和服務(wù)收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ),但問(wèn)題在于,這兩項(xiàng)費(fèi)用中,政府補(bǔ)償究竟能補(bǔ)多少？補(bǔ)償?shù)馁Y金又從哪一級(jí)財(cái)政出？至今沒(méi)有看到一套清晰補(bǔ)償機(jī)制。

　　政府補(bǔ)貼不到位,就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院只能依靠提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),來(lái)彌補(bǔ)取消藥品加成后的收入缺口。拆東墻補(bǔ)西墻,公眾就沒(méi)有直接受惠。

　　比如,原來(lái)看一個(gè)病是2000元,藥費(fèi)占60%,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占40%,而現(xiàn)在把藥費(fèi)降低下來(lái)到占40%,再提高服務(wù)收費(fèi)到60%,市民還是要掏2000元,這僅僅只是費(fèi)用的構(gòu)成改變了。

　　有調(diào)研說(shuō),江浙一個(gè)百?gòu)?qiáng)縣推行基本藥物制度后,出現(xiàn)9000萬(wàn)的經(jīng)費(fèi)缺口,地市一級(jí)財(cái)政能夠提供的補(bǔ)償只有500萬(wàn)元。這只能說(shuō)明政府沒(méi)有積極參與醫(yī)改,而只是試圖對(duì)醫(yī)院的收入構(gòu)成做一個(gè)結(jié)構(gòu)調(diào)整,這樣的醫(yī)改能給公眾帶來(lái)什么好處？

　　《21世紀(jì)》:截至今年2月,全國(guó)各級(jí)財(cái)政已經(jīng)為醫(yī)改投入了3902億元的資金,這些資金投入后效果如何？

　　廖新波:醫(yī)改啟動(dòng)已經(jīng)一年,我個(gè)人沒(méi)有感受到明顯的變化。很多醫(yī)院也沒(méi)有感覺(jué)到改革已經(jīng)來(lái)了,很多患者也沒(méi)有感覺(jué)到現(xiàn)實(shí)好處。

　　醫(yī)改第一年這3902億的資金據(jù)說(shuō)主要用于城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合醫(yī)保補(bǔ)助以及支持縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)。為什么3902億沒(méi)有見(jiàn)到明顯的效果？因?yàn)檫@些錢(qián)主要投于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè),還有一些投入提高醫(yī)保的覆蓋率,但是在啟動(dòng)基本藥物制度上,還沒(méi)有看到有投入,如果這一制度要切實(shí)推進(jìn),就必須要有投入。

　　《21世紀(jì)》:公立醫(yī)院改革16個(gè)國(guó)家試點(diǎn)地區(qū)操作方案4月已經(jīng)上報(bào)至衛(wèi)生部,據(jù)你所了解,哪些地區(qū)、哪些措施值得借鑒？

　　廖新波:深圳之前已確定為國(guó)家級(jí)試點(diǎn),現(xiàn)在廣東省初步確定東莞和珠海作為省一級(jí)的試點(diǎn)城市。隨后將依據(jù)國(guó)務(wù)院的醫(yī)改文件,制定具體的實(shí)施細(xì)則,現(xiàn)在還在等兩市上報(bào)方案。關(guān)于補(bǔ)償機(jī)制等關(guān)鍵還在研究中,細(xì)則還沒(méi)有敲定。

　　目前全國(guó)還沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)推進(jìn)的試點(diǎn)城市,各個(gè)城市主要還是局限于醫(yī)院內(nèi)部的改良和調(diào)整,集中在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)安全、臨床路徑的實(shí)施等, 在系統(tǒng)外還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)重大突破。

　　遼寧鞍山在補(bǔ)償方面有一些想法,比如政府要在藥品“零加價(jià)”后補(bǔ)貼醫(yī)院差價(jià)的120%。補(bǔ)貼資金由市、縣共同承擔(dān),第一年實(shí)行5∶5比例,第二年實(shí)行4∶6比例,第三年實(shí)行3∶7比例。三年后由縣（市）區(qū)財(cái)政自行承擔(dān)。

　　這種補(bǔ)貼思路值得借鑒,至少顯示出地方財(cái)政在積極地推動(dòng)醫(yī)改,一些省市在談及補(bǔ)貼時(shí)都把責(zé)任推到下一級(jí)財(cái)政,鞍山思路提示我們,各級(jí)財(cái)政可以先合力把補(bǔ)貼機(jī)制啟動(dòng)起來(lái),切實(shí)推進(jìn)醫(yī)改。（來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）