●不會因過分強調患者利益而導致醫療機構過分診療、防御診療。

 

    ●《侵權責任法》在醫療損害賠償案件的舉證責任分配上體現的是“誰主張，誰舉證”的基本原則，并且明確列舉了適用過錯推定原則的情形。

 

    ●《侵權責任法》中關鍵問題的認定，還需各有關部門明確細則，以利執行。

 

    2010年7月正式實施的《侵權責任法》以單獨章節的形式規定了醫療損害責任，這是我國首次以法律的形式規定醫療損害責任，不僅明確了醫療損害賠償責任，也對醫患雙方的行為進行了規范。

 

 

    醫療糾紛發生后，究竟由患者舉證證明醫院存在醫療過錯，還是醫方負責舉證證明其不存在醫療過錯，是醫患雙方最大的矛盾沖突。

 

    在相當長的時期內，由于缺乏醫學知識的患者舉證能力不足，導致大量該賠償的醫療糾紛沒有賠償或廉價賠償，患者成了糾紛中的“弱勢群體”。

 

    為此，最高法院2002年4月實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》指出：“因醫療行為引起的侵權糾紛，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”這意味著，在治療過程中，院方是否有“過錯”以及是否存在“因果關系”的雙重舉證責任，統統壓到了醫院頭上。

 

    這一司法解釋令患者一片歡呼，而醫療界卻怨聲載道。為了避免風險，許多醫生看病首先考慮如何保存證據而不是患者的疾痛，于是出現了看個感冒要全身檢查、打個噴嚏要住院觀察之類的咄咄怪事。更嚴重的是，由于懼怕承擔責任，不少醫生對于疑難病癥干脆推諉不治，“舉證責任雙重倒置”成了防御性治療、過度治療、拒絕治療等問題的一大根源，由此引發的看病貴、浪費醫療資源等現象，又不斷激化醫患矛盾，最終損害了患者的根本利益。

 

    總體而言，《侵權責任法》的確對醫患雙方的舉證責任做出了重大調整。可以說《侵權責任法》的出臺，挑戰將大于機遇。但是，對醫生、醫院的要求也更加嚴格。《侵權責任法》出臺對醫療服務的規范性，提高醫生的素質和責任心將有促進作用。

 

    同時，由于《侵權責任法》如此“嚴格”，也會讓醫生面臨非常大的壓力，有可能會因為風險太大而不敢開展某些治療。另外，病人也會因為需要填寫許多單據，而花費太多的精力，醫生的工作效率也會因壓力太大有一定下降。

 

    此外《侵權責任法》提到的情況需要法院進行認定，并且要對情況及時做出具體司法解釋。由于每個地方的法院對于醫療糾紛的認定情況不同，所以也會導致其存在一定差異，筆者建議在出臺該法之后，及時出臺相應的司法解釋，予以進一步細化和明確。

 

 

    通過對《侵權責任法》的認真研讀和對比新舊相關法律規定，筆者認為《侵權責任法》對醫療糾紛的規定具有三個顯著亮點。

 

 

    《侵權責任法》既不會被指為保護醫療機構及醫務人員的立法，也不會因過分強調患者利益而導致醫療機構過分診療、防御診療，這樣的規定可以盡量公平合理地解決醫患糾紛。

 

    《侵權責任法》在設定醫療損害責任制度時，本著既保護患者權益，也保護醫務人員權益的原則，適當減輕醫方的舉證責任。首先明確醫療損害實行過錯責任原則的規定：“患者在診療活動中受到損害，醫務人員有過錯的，應當承擔賠償責任。”這意味著，患者必須提供醫方有過錯的證據，方能要求賠償。此舉與當下要求醫方承擔全部舉證責任相比，顯然是一個重大改變。

 

    與此同時，考慮到醫患雙方信息不對等，患者可能因缺乏醫學知識難以舉證，《侵權責任法》又規定了三種例外情況，“推定醫務人員有過錯”，即醫方若想表明自己無過錯，必須自行承擔舉證責任。這三種例外包括：“違反醫療衛生管理法律、行政法規、規章、診療規范的；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的醫學文書及有關資料的；偽造或者銷毀醫學文書及有關資料的”。

 

    此外《侵權責任法》還規定：“患者的損害可能是由醫務人員的診療行為造成的，除醫務人員提供相反證據外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關系。”這意味著，患者證明醫方“過錯”的舉證責任在很大程度上只是一種初步舉證，而“因果關系”的舉證責任仍由醫方承擔。對此，一位參與立法的人士以藥物損害為例作了解釋，患者需要證明自己服藥后發生了不良后果，但因為專業知識所限，并不需要證明藥物中的何種成分導致損害。藥物中的具體成分是否與損害后果存在因果關系，由醫方承擔舉證責任。

 

 

    當前人民法院在審理醫療損害賠償案件過程中存在法律適用的“二元化”問題，在確定損害賠償項目和賠償標準時既有適用衛生部《醫療事故處理條例》的情況，也有適用《民法通則》和《人身損害賠償解釋》的情況。由于《醫療事故處理條例》相比《人身損害賠償解釋》賠償范圍窄、標準低，所以會出現不公平的現象，這種現象的存在嚴重影響了法律的權威。新制定的《侵權責任法》是醫療法律中位階最高的一部，在一定程度上實現了醫療法律的統一。而且新法沒有特別規定醫療損害的賠償范圍和標準，這意味著醫療損害與其他類型的侵權是一致的，將統一適用《侵權責任法》規定的賠償范圍和標準。

 

 

    以前對于醫療損害賠償實行的是舉證倒置，雖然是患者提起訴訟，但舉證的是醫院，現在《侵權責任法》在醫療損害賠償案件的舉證責任分配上體現的是“誰主張，誰舉證”的基本原則，并且明確列舉了適用過錯推定原則的情形，這樣的規定既符合現代法學權利義務相一致的基本原理，又沒有忽視醫療損害賠償案件的特殊性，有利于維護患者和醫療機構及醫務人員的合法權益。

 

 

    醫療衛生行業內部公認，目前的醫療事故有50%是完全可以避免的。從醫療質量管理而言，可以避免的醫療事故，基本上都是未能遵守相關的醫療衛生管理制度及診療技術規范等原因造成的。換言之，醫療衛生行業從業人員在遵守相關法律法規和診療技術規范方面，是亟待加強的。

 

    《侵權責任法》第五十八條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定。”立法上采用這一過錯推定原則，表明了立法上對醫方遵守法律、行政法規、規章及其它診療技術規范等醫療行為強制性規范的態度。如果醫療機構從業人員迫于本法的強制性規范，能更加自覺地、嚴格地遵守上述各種規范，那么未來的醫療事故發生率會大幅度降低。如此，《侵權責任法》將會既是一部處理醫療損害的法律，也是一部預防醫療損害發生的強有力的法律，屆時，該法律必將成為一部具劃時代意義的人人交口稱贊的法律。

 

 

    舉證責任的科學分配與否，直接影響醫療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中有：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”一些學者稱之為“舉證責任倒置”，給廣大醫務人員造成了極大的心理壓力。

 

    為了防止醫療機構和醫療人員過分害怕承擔責任，采取過分檢查和醫療的行為，《侵權責任法》第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛生部頒布有關規范予以細化。

 

    同時，關于賠償金問題，《侵權責任法》第二十二條規定，侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。該條規定同時也適用醫療損害責任。患者因醫療事故受到人身權益損害，造成嚴重精神損害的，有權要求精神損害賠償。由于醫療機構和醫務人員從事的都是一項高風險的工作，如果因為醫療機構具有一兩次重大過失而使其陷入運轉困難的境地，這顯然不是《侵權責任法》的目的。因此，全面推廣醫療事故責任險成為社會的必然要求。一旦建立醫療事故責任險，保險公司作為責任承擔方，不僅參與醫療機構平時的運轉監管，也參與醫療糾紛的處理，這會有利于醫療機構運轉的規范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規范地解決了問題，患方也不會到醫院鬧事，也保證了醫院的正常工作。

 

    增強法制觀念，積極構建和諧醫患關系

 

    雖然《侵權責任法》對醫療機構和醫療人員的責任和義務進行了明確、嚴格的規范，也“讓醫生面臨著非常大的壓力”，但不可否認，該法的實施，為解決醫療糾紛提供了法律依據，對衛生系統的各項工作，尤其是對醫療機構的診療活動將產生重大影響，這在客觀上要求各醫療機構必須進一步增強法制觀念和法律意識，真正做到依法治院、依法執業和依法維權，進一步加強醫院管理和醫德醫風建設，積極構建和諧醫患關系；這是貫徹落實科學發展觀的具體舉措，也是構建社會主義和諧社會的內在要求。

 

    因此，首先醫療機構應當圍繞《侵權責任法》的相關內容，進一步明確自身的法律責任和安全義務，嚴格遵守各項醫療法律法規，深入開展依法治院等創建活動，不斷提高醫院法治化管理水平；要規范醫院和醫務人員的診療行為，促使醫務人員因病施治、合理檢查、合理用藥，提高服務質量，為患者提供優質、安全的醫療服務，積極探索解決群眾“看病難、看病貴”的途徑和方法。

 

    其次，要建章立制，強化“以病人為中心”的服務理念，堅持把患者利益放在首位，并結合工作實際，適時修訂和完善相關的規章制度和工作規范，適應法律提出的新要求，進一步規范醫療行為，改善服務態度，尊重和保護患者權利，保障醫療安全，最大限度地預防和減少醫療損害的發生；嚴格執行臨床技術、診療護理規范、常規和藥物管理等規定，加強處方和病理管理，嚴格按規定開具、保管、查閱、復印，確保醫療文書檔案管理規范。

 

    最后，要建立完善醫療質量評價制度，嚴格執行醫療質量規章制度和技術規范，保證基礎醫療和護理質量，提高醫療服務能力，使廣大醫務人員牢固樹立患者至上、醫療安全第一的理念，尊重患者的知情權、選擇權和決定權，真正做到依法執業、規范服務。

 

    實現好、維護好、發展好人民群眾的健康權益，是醫療機構工作的根本出發點和落腳點。醫療機構應以學習貫徹《侵權責任法》為契機，大力加強醫療機構法治化建設，切實增強廣大醫務人員的法治觀念，進一步提高醫療服務質量，不斷提升醫療衛生管理水平，積極構建和諧醫患關系，確保醫藥衛生體制改革、推動醫療衛生事業又好又快發展。