●《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害賠償案件的舉證責(zé)任分配上體現(xiàn)的是“誰主張，誰舉證”的基本原則，并且明確列舉了適用過錯推定原則的情形。

 

    ●《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)鍵問題的認(rèn)定，還需各有關(guān)部門明確細(xì)則，以利執(zhí)行。

 

    2010年7月正式實施的《侵權(quán)責(zé)任法》以單獨章節(jié)的形式規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，這是我國首次以法律的形式規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任，不僅明確了醫(yī)療損害賠償責(zé)任，也對醫(yī)患雙方的行為進行了規(guī)范。

 

 

    醫(yī)療糾紛發(fā)生后，究竟由患者舉證證明醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，還是醫(yī)方負(fù)責(zé)舉證證明其不存在醫(yī)療過錯，是醫(yī)患雙方最大的矛盾沖突。

 

    在相當(dāng)長的時期內(nèi)，由于缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者舉證能力不足，導(dǎo)致大量該賠償?shù)尼t(yī)療糾紛沒有賠償或廉價賠償，患者成了糾紛中的“弱勢群體”。

 

    為此，最高法院2002年4月實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”這意味著，在治療過程中，院方是否有“過錯”以及是否存在“因果關(guān)系”的雙重舉證責(zé)任，統(tǒng)統(tǒng)壓到了醫(yī)院頭上。

 

    這一司法解釋令患者一片歡呼，而醫(yī)療界卻怨聲載道。為了避免風(fēng)險，許多醫(yī)生看病首先考慮如何保存證據(jù)而不是患者的疾痛，于是出現(xiàn)了看個感冒要全身檢查、打個噴嚏要住院觀察之類的咄咄怪事。更嚴(yán)重的是，由于懼怕承擔(dān)責(zé)任，不少醫(yī)生對于疑難病癥干脆推諉不治，“舉證責(zé)任雙重倒置”成了防御性治療、過度治療、拒絕治療等問題的一大根源，由此引發(fā)的看病貴、浪費醫(yī)療資源等現(xiàn)象，又不斷激化醫(yī)患矛盾，最終損害了患者的根本利益。

 

    總體而言，《侵權(quán)責(zé)任法》的確對醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任做出了重大調(diào)整。可以說《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，挑戰(zhàn)將大于機遇。但是，對醫(yī)生、醫(yī)院的要求也更加嚴(yán)格。《侵權(quán)責(zé)任法》出臺對醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性，提高醫(yī)生的素質(zhì)和責(zé)任心將有促進作用。

 

    同時，由于《侵權(quán)責(zé)任法》如此“嚴(yán)格”，也會讓醫(yī)生面臨非常大的壓力，有可能會因為風(fēng)險太大而不敢開展某些治療。另外，病人也會因為需要填寫許多單據(jù)，而花費太多的精力，醫(yī)生的工作效率也會因壓力太大有一定下降。

 

    此外《侵權(quán)責(zé)任法》提到的情況需要法院進行認(rèn)定，并且要對情況及時做出具體司法解釋。由于每個地方的法院對于醫(yī)療糾紛的認(rèn)定情況不同，所以也會導(dǎo)致其存在一定差異，筆者建議在出臺該法之后，及時出臺相應(yīng)的司法解釋，予以進一步細(xì)化和明確。

 

 

    通過對《侵權(quán)責(zé)任法》的認(rèn)真研讀和對比新舊相關(guān)法律規(guī)定，筆者認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療糾紛的規(guī)定具有三個顯著亮點。

 

 

    《侵權(quán)責(zé)任法》既不會被指為保護醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的立法，也不會因過分強調(diào)患者利益而導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)過分診療、防御診療，這樣的規(guī)定可以盡量公平合理地解決醫(yī)患糾紛。

 

    《侵權(quán)責(zé)任法》在設(shè)定醫(yī)療損害責(zé)任制度時，本著既保護患者權(quán)益，也保護醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的原則，適當(dāng)減輕醫(yī)方的舉證責(zé)任。首先明確醫(yī)療損害實行過錯責(zé)任原則的規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)務(wù)人員有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”這意味著，患者必須提供醫(yī)方有過錯的證據(jù)，方能要求賠償。此舉與當(dāng)下要求醫(yī)方承擔(dān)全部舉證責(zé)任相比，顯然是一個重大改變。

 

    與此同時，考慮到醫(yī)患雙方信息不對等，患者可能因缺乏醫(yī)學(xué)知識難以舉證，《侵權(quán)責(zé)任法》又規(guī)定了三種例外情況，“推定醫(yī)務(wù)人員有過錯”，即醫(yī)方若想表明自己無過錯，必須自行承擔(dān)舉證責(zé)任。這三種例外包括：“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的”。

 

    此外《侵權(quán)責(zé)任法》還規(guī)定：“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系。”這意味著，患者證明醫(yī)方“過錯”的舉證責(zé)任在很大程度上只是一種初步舉證，而“因果關(guān)系”的舉證責(zé)任仍由醫(yī)方承擔(dān)。對此，一位參與立法的人士以藥物損害為例作了解釋，患者需要證明自己服藥后發(fā)生了不良后果，但因為專業(yè)知識所限，并不需要證明藥物中的何種成分導(dǎo)致?lián)p害。藥物中的具體成分是否與損害后果存在因果關(guān)系，由醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任。

 

 

    當(dāng)前人民法院在審理醫(yī)療損害賠償案件過程中存在法律適用的“二元化”問題，在確定損害賠償項目和賠償標(biāo)準(zhǔn)時既有適用衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理條例》的情況，也有適用《民法通則》和《人身損害賠償解釋》的情況。由于《醫(yī)療事故處理條例》相比《人身損害賠償解釋》賠償范圍窄、標(biāo)準(zhǔn)低，所以會出現(xiàn)不公平的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的存在嚴(yán)重影響了法律的權(quán)威。新制定的《侵權(quán)責(zé)任法》是醫(yī)療法律中位階最高的一部，在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)療法律的統(tǒng)一。而且新法沒有特別規(guī)定醫(yī)療損害的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，這意味著醫(yī)療損害與其他類型的侵權(quán)是一致的，將統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

 

 

    以前對于醫(yī)療損害賠償實行的是舉證倒置，雖然是患者提起訴訟，但舉證的是醫(yī)院，現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害賠償案件的舉證責(zé)任分配上體現(xiàn)的是“誰主張，誰舉證”的基本原則，并且明確列舉了適用過錯推定原則的情形，這樣的規(guī)定既符合現(xiàn)代法學(xué)權(quán)利義務(wù)相一致的基本原理，又沒有忽視醫(yī)療損害賠償案件的特殊性，有利于維護患者和醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

 

 

    醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部公認(rèn)，目前的醫(yī)療事故有50%是完全可以避免的。從醫(yī)療質(zhì)量管理而言，可以避免的醫(yī)療事故，基本上都是未能遵守相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理制度及診療技術(shù)規(guī)范等原因造成的。換言之，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員在遵守相關(guān)法律法規(guī)和診療技術(shù)規(guī)范方面，是亟待加強的。

 

    《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。”立法上采用這一過錯推定原則，表明了立法上對醫(yī)方遵守法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其它診療技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療行為強制性規(guī)范的態(tài)度。如果醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員迫于本法的強制性規(guī)范，能更加自覺地、嚴(yán)格地遵守上述各種規(guī)范，那么未來的醫(yī)療事故發(fā)生率會大幅度降低。如此，《侵權(quán)責(zé)任法》將會既是一部處理醫(yī)療損害的法律，也是一部預(yù)防醫(yī)療損害發(fā)生的強有力的法律，屆時，該法律必將成為一部具劃時代意義的人人交口稱贊的法律。

 

 

    舉證責(zé)任的科學(xué)分配與否，直接影響醫(yī)療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中有：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”一些學(xué)者稱之為“舉證責(zé)任倒置”，給廣大醫(yī)務(wù)人員造成了極大的心理壓力。

 

    為了防止醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員過分害怕承擔(dān)責(zé)任，采取過分檢查和醫(yī)療的行為，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛(wèi)生部頒布有關(guān)規(guī)范予以細(xì)化。

 

    同時，關(guān)于賠償金問題，《侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條規(guī)定，侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。該條規(guī)定同時也適用醫(yī)療損害責(zé)任。患者因醫(yī)療事故受到人身權(quán)益損害，造成嚴(yán)重精神損害的，有權(quán)要求精神損害賠償。由于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從事的都是一項高風(fēng)險的工作，如果因為醫(yī)療機構(gòu)具有一兩次重大過失而使其陷入運轉(zhuǎn)困難的境地，這顯然不是《侵權(quán)責(zé)任法》的目的。因此，全面推廣醫(yī)療事故責(zé)任險成為社會的必然要求。一旦建立醫(yī)療事故責(zé)任險，保險公司作為責(zé)任承擔(dān)方，不僅參與醫(yī)療機構(gòu)平時的運轉(zhuǎn)監(jiān)管，也參與醫(yī)療糾紛的處理，這會有利于醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)的規(guī)范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規(guī)范地解決了問題，患方也不會到醫(yī)院鬧事，也保證了醫(yī)院的正常工作。

 

    增強法制觀念，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

 

    雖然《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員的責(zé)任和義務(wù)進行了明確、嚴(yán)格的規(guī)范，也“讓醫(yī)生面臨著非常大的壓力”，但不可否認(rèn)，該法的實施，為解決醫(yī)療糾紛提供了法律依據(jù)，對衛(wèi)生系統(tǒng)的各項工作，尤其是對醫(yī)療機構(gòu)的診療活動將產(chǎn)生重大影響，這在客觀上要求各醫(yī)療機構(gòu)必須進一步增強法制觀念和法律意識，真正做到依法治院、依法執(zhí)業(yè)和依法維權(quán)，進一步加強醫(yī)院管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；這是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的具體舉措，也是構(gòu)建社會主義和諧社會的內(nèi)在要求。

 

    因此，首先醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)圍繞《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)內(nèi)容，進一步明確自身的法律責(zé)任和安全義務(wù)，嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療法律法規(guī)，深入開展依法治院等創(chuàng)建活動，不斷提高醫(yī)院法治化管理水平；要規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，促使醫(yī)務(wù)人員因病施治、合理檢查、合理用藥，提高服務(wù)質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，積極探索解決群眾“看病難、看病貴”的途徑和方法。

 

    其次，要建章立制，強化“以病人為中心”的服務(wù)理念，堅持把患者利益放在首位，并結(jié)合工作實際，適時修訂和完善相關(guān)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，適應(yīng)法律提出的新要求，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，尊重和保護患者權(quán)利，保障醫(yī)療安全，最大限度地預(yù)防和減少醫(yī)療損害的發(fā)生；嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)、診療護理規(guī)范、常規(guī)和藥物管理等規(guī)定，加強處方和病理管理，嚴(yán)格按規(guī)定開具、保管、查閱、復(fù)印，確保醫(yī)療文書檔案管理規(guī)范。

 

    最后，要建立完善醫(yī)療質(zhì)量評價制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，保證基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)能力，使廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹立患者至上、醫(yī)療安全第一的理念，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)，真正做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務(wù)。

 

    實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好人民群眾的健康權(quán)益，是醫(yī)療機構(gòu)工作的根本出發(fā)點和落腳點。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以學(xué)習(xí)貫徹《侵權(quán)責(zé)任法》為契機，大力加強醫(yī)療機構(gòu)法治化建設(shè)，切實增強廣大醫(yī)務(wù)人員的法治觀念，進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生管理水平，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。