新醫改的總體指導意見為2009年-2011年確立了五項改革任務，加快推進基本醫療保障制度建設、推進公立醫院改革試點位列其中。如今，時間過去了大半，我國基本醫療保障體系建設和公立醫院改革取得了哪些階段性成就？還有哪些難點需要攻克？北京大學政府管理學院顧昕教授認為——

    提高醫療保障水平

    推進醫保付費方式改革
記者：從我國目前各類型醫保的覆蓋面來看，是否可以說全民醫保的時代已經到來？

    顧昕：《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》明確提出，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民；具體而言，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的參保率都要提高到90%以上。到2009年底，基本醫療保障體系覆蓋了12.3億民眾，人口覆蓋率首次超過了90%。這是一個歷史性的進步。考慮到中國依然有一部分人享受公費醫療，還有一部分人購買了商業健康保險，這兩類人群加起來接近總人口的100%。因此，可以說全民醫保的時代已經到來。

    當然，全民醫保的發展在城鄉間存在明顯差異。城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的參保者總數在2009年達到了4.0億，而2009年城鎮居民總數為6.2億，因此覆蓋率僅達到64.6%。新農合參保者人數2009年達到8.3億，在當年農村戶籍人口中也達到了94.7%的高覆蓋率。在未來的兩三年內，醫保擴面的主要挑戰在于城鎮地區。

    記者：當前，我國基本醫療保障處于一個什么水平上？在全民醫保時代到來之后，是否應該把醫保改革與發展的重心從拓寬覆蓋面逐步轉移到提高醫療保障水平上來？

    顧昕：隨著覆蓋面的拓寬以及政府對城鎮居民醫保和新農合補貼水平的提高，基本醫療保障體系的籌資水平得到了大幅度提高。但總體來說，基本醫療保障體系的保障水平不高，具體體現為醫保基金的支付總額占醫療機構業務收入的比重依然不高，到2009年依然不足四成。這個比例至少要達到七成，基本醫療保障體系才能切實發揮其費用風險分攤和第三方購買的作用。

    醫療保障水平的高低，歸根結底是由其籌資水平所決定的，但現階段醫保基金的結余水平也具有決定性作用。三個公立醫療保險基金均有累計結余，而城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基金的累計結余率相對較高。醫保基金的結余額過高，參保者就無法享受到適當的醫療保障。這不僅對于醫療保障體系的完善是不利的，而且對于促進內需主導型經濟發展模式的形成也是不利的。針對這一問題，新醫改方案提出了改革意見——積極探索合理的結余水平，并適當調整結余率。之后各地政府的醫保管理部門開始改變以往追求基金高結余率的理念，積極探索各種擴大參保者保障水平的措施。例如，增加醫保可支付的服務項目和藥品種類、推進門診統籌、修改個人賬戶的使用范圍等，促使醫保基金結余水平有所下降，體現為累計結余可支付月數的下降。這些改革措施的落實有望在短期內提高基本醫療保障體系的支付水平，最終造福于廣大參保者。

    記者：在全民醫保的時代，醫保機構作為供方，其支付方式的選擇將對醫療機構的行為產生深刻的影響，我國的新醫改在這方面有怎樣的探索？

    顧昕：醫療機構是否為參保者提供性價比較高的醫藥服務，關鍵性影響因素之一在于醫保機構選擇供方支付模式的組合類型。

事實上，以多元供方支付模式的組合來代替傳統的按項目付費主導制，是世界各國醫保改革的中心和難點。
    2010年，主管城鎮醫保的人社部開始將醫保付費改革當作工作重點之一，鼓勵地方進行各種各樣的試點。據不完全統計，大約86%的統籌地區開始探索多種醫保付費的組合方式。但是，醫保付費改革的艱巨性不可低估，在改革的實踐中出現了一系列新的問題。當然，出現這些新問題并不奇怪。世界各國的醫保付費改革大多經過很多年的重復博弈才穩定下來，而中國的全民醫保才剛剛上路。

    公立醫院改革不落實

    整個新醫改就不可能成功

    記者：與醫療保險的改革相比，醫療服務體系的改革總體來說比較遲緩，這一格局在過去的若干年一直沒有發生實質性改變。在2010年，改變這一格局有新的轉機嗎？

    顧昕：在中國，公立醫療機構尤其是公立醫院，在醫療服務市場上占據主導甚至壟斷地位，因此，醫療服務體系改革的重點在于公立醫院改革。長期以來，公立醫院處于一種“行政性商業化”的狀態。一方面，公立醫院都是事業單位，均隸屬于一個龐大的行政性等級化體系。另一方面，由于多種因素，公立醫院醫藥費用的上漲幅度在過去的20多年里一直居高不下。與此同時，“以藥補醫”的格局也沒有改變。顯然，如果公立醫院的改革不落實，整個醫藥衛生體制改革就不可能成功。

    2010年2月，《關于公立醫院改革試點的指導意見》“千呼萬喚始出來”，這本身就昭示著公立醫院改革的艱難性。國家醫改辦選定16個城市作為國家公立醫院改革試點城市。但是，直到2010年10月底，僅有8個城市在網上公布了試點實施方案，4個城市的方案已經編訂但沒有向全社會公布，其他城市是否編訂出試點方案尚不明確。

    建立公立醫院理事會制度，完善法人治理結構，是公立醫院改革試點的重點之一。這一制度變革的核心在于公立醫院的出資人代表是誰，以及理事會中的“政府理事”如何選任？新的制度建設是否能真正解決公立醫院與衛生行政部門長期以來存在的“政事不分、管辦不分”的關系，還有待觀察。鑒于公立醫院改革剛剛起步，對其進展和效果的評估，恐怕至少還要等待兩三年。與公立醫院改革相關的政府改革林林總總，一言以蔽之，是改革政府與醫院的關系，其中有財務關系、人事關系、醫院服務項目的準入、醫院發展的決策權、醫院行為的管制等，其核心是“去行政化”。

    記者：公立醫院的藥價虛高可以說是痼疾沉重，您剛才也提到公立醫院“以藥補醫”的格局到現在為止并沒有完全改變。在這方面，新醫改還需要付出哪些努力？

    顧昕：在公立醫院中，有一些制度安排扭曲了醫院行為，其中最突出的就是“藥價虛高”。總體來看，在處方行為或者藥品購銷行為上，公立醫院不僅偏好價格偏貴的產品，而且即便是采購同一廠家的產品，公立醫院也寧愿從偏貴的進貨渠道進貨，然后再高價銷售。很多人將這種“高價進貨、高價銷售”現象的發生歸咎于醫療服務的市場化。但是，在一個正常的市場中，“高價進貨、高價銷售”難道應該成為普遍存在的商業模式嗎？

    公立醫院所處的市場環境恰恰就是不正常的，因為公立醫院在醫藥服務市場中占據著主宰甚至壟斷地位。

為什么號稱以“公益性”為運營目的的公立醫院反而出現了“藥價虛高”的現象，而其他類型的醫療服務機構并沒有普遍出現這種問題，原因很簡單，即政府專門對公立醫院設立了一項藥品加成管制，規定公立醫院出售藥品的加價率最高不能超過15%。有了這一管制，就會發生這樣的事情：（1）公立醫院特別喜歡用貴藥，試想治療某病既可以用批發價10元的藥品，也可以用批發價高達100元的藥品，醫院使用前者只能賺取1.5元，而使用后者可以賺取15元，醫院及醫生們傾向于購銷后一種藥品也就不足為奇。（2）公立醫院特別喜歡進貴藥，明明是同一家制藥企業的產品，公立醫院寧可對價格便宜的進貨渠道視而不見，卻紛紛從價格偏貴的進貨渠道進貨。蘆筍片就是現成的例子。在長沙，明明就有極其正規的公司以30元一盒的價格批發蘆筍片，可是長沙所有的公立醫院都寧愿從其他渠道以185.22元一盒的高價進貨，然后依照國家規定順價加價15個百分點，每盒賬面獲利27.77元。倘若藥劑科藥品采購負責人以30元的價格進貨，每銷售一盒醫院只能獲利4.5元，試想公立醫院的管理者和其他醫生會同意嗎？
    更為重要的是，有了藥品加成管制，政府為了治理公立醫院藥價虛高而推出的種種行政化措施，例如行政性藥品降價、藥品集中招標、藥品零差率政策、商業賄賂的治理整頓等，均告失效，并且讓公立醫院這個藥品最大銷售終端市場的扭曲現象進一步雪上加霜。因此，只有切切實實地推進政府管制改革，公立醫院藥價虛高的頑癥才能得到根治。然而，現行的藥品制度改革卻試圖繞開解除藥品加成管制這個核心問題，從其他地方尋找問題的解決辦法，其結果自然是緣木求魚。