筆者及業內同仁在去年1～3月對浙江、福建等地的基本藥物“零差價”制度進行了調研，結果發現，基本藥物“零差價”制度很難實現降低藥品價格的政策意圖，而盛行于二、三級醫院的商業賄賂行為正蔓延到基層醫療機構。

 

　　調查還發現。由于藥品集中招標采購制度存在的缺陷，使得絕大部分藥品中標價偏高，個別藥品中標價過低。這種現象在各省今年實施的基本藥物省級集中招標采購中也多有發生，如相當一部分基本藥物中標價格明顯高于此前衛生院的實際采購價格。

 

 

　　眾所周知，對于二、三級醫院來說，由于現有醫療體制存在的弊端，其采購藥品時存在返點（暗折）和回扣現象，而且返點和回扣加在一起往往占到藥品零售價的40%～60%。所以，二、三級醫院的藥品名義采購價（往往也是政府招標價）明顯高于藥企實際得到的采購價，中間的差額即為二、三級醫院的返點和回扣及營銷費用。比如，一種名義批發價10元的藥品，二、三級醫院可以以11.5元的價格零售，其中1.5元是合法的加價，而藥企實際得到的采購價一般不超過3元，另外7元中大約有6元以返點和回扣的形式給了醫院、醫生及其他相關個人，1元作為營銷費用留在了批發環節。

 

　　二、三級醫院之所以偏好以高批發價采購藥品，是因為有15%的加價率管制（所謂的順價加價政策）。例如，某種藥品如果采購價只有3元，醫院只能加價0.45元，而同樣的藥品，采購價抬高到10元，醫院就可以加價1.5元，合法的利潤就多了1.05元。此外，再通過返點和回扣拿到6元藥品收益。所以，加價率管制政策不能不說是抬高藥價的原因之一。

 

　　對于衛生院來說，推行基本藥物“零差價”制度以前，其藥品銷售不受15%加價率管制政策約束，而是由衛生院按照市場情況自主確定零售價格，只要不超過國家最高零售價即可。零售價與采購價之間的差價歸衛生院所有，采購價越低，其獲利也就越多。由于衛生院面臨著零售藥店和診所的競爭，其零售價格不能高出競爭對手太多。為了盈利，衛生院會竭盡全力壓低采購價，盡管加價率平均達到100%，但由于采購價很低，其零售價甚至還低于現在的政府招標中標價，更低于國家發改委規定的最高零售價。這種機制促使衛生院有很強的動力與供應商談判，盡可能降低藥品采購價，這種藥品價格形成機制是通過充分的市場競爭形成的，也是相對真實合理的價格。例如，同為上述3元的藥品，衛生院以3.1元的采購價（含0.1元配送費）購入，然后加價100%，以6.2元價格賣給患者。所以，推行基本藥物制度以前，衛生院采購藥品很少有返點和回扣現象，也基本沒有藥價虛高問題。

 

　　因此，以前同一種藥品，二、三級醫院的采購價（政府招標價）顯著高于衛生院的采購價，這是業內公開的秘密。不過，由于二、三級醫院和衛生院實行的是不同的藥品購銷和定價制度，兩者互不相干。但是，基本藥物制度把基層醫療機構也納入到政府集中招標采購制度內，要求衛生院和二、三級醫院按照統一的政府招標價采購藥品。在這一制度下，藥企不可能按照此前衛生院的采購價參與競標。原因在于：首先，許多競標藥品在全國多個省市銷售，并且不僅供應衛生院，還供應二、三級醫院。一個省份的基本藥物中標價是公開信息，仍以上述藥品為例，如果藥企以過去衛生院的實際采購價中標，則意味著該藥在全國所有省份招標中的中標價都要大致維持于這一價格。但是以這一價格中標，該藥就很難再進入二、三級醫院，因為在如此低的價格下藥企沒有足夠的利潤空間向醫院提供返點和回扣，也無法讓醫院通過加價15%獲得盡可能高的加價收益。實際上，實施基本藥物“零差價”制度后，若以這樣的價格中標，該藥也很難再進入衛生院，因為當衛生院被納入政府集中招標采購體制并被要求零加價賣藥后，為激勵衛生院采購中標藥品，返點和回扣就成為藥企的營銷手段。按照以前的實際批發價，藥企是沒有足夠的利潤空間進行返點和回扣的。

 

　　其次，藥品“零差價”制度是一種更為嚴格的加價率管制政策，存在同樣的弊端。在此制度下，衛生院不能合法加價賺錢，但是它卻能通過索要返點和回扣的方式私下謀利。由于絕大多數基本藥物同一品種中標企業有多家，衛生院擁有選擇權，從而擁有索要返點和回扣的能力。競標藥企也很清楚這一點，所以在投標價格中必須預留返點和回扣空間。這一藥品投標和購銷模式不過是此前公立醫院藥品購銷模式和政府集中招標采購模式的簡單復制，藥企輕車熟路，衛生院也早已耳濡目染，雙方完全是心有靈犀、一拍即合。因此，實施“零差價”制度后，到底采購哪家藥企的藥品，衛生院的主要考量因素是返點和回扣的高低，藥品質量基本不在衛生院考慮之內，因為政府集中招標已經遴選過質量。換句話說，只要選購的是中標藥品，即使出現質量問題，承擔責任的也應該是招標機構而不是衛生院，況且衛生院及其醫生也沒有能力判斷藥品質量，尤其是此前沒有使用過的基本藥物。

 

　　最后，藥品的成本乃至批發價格與銷售量相關，醫療機構的采購量越大，供應商的平均成本越低，越能夠給出更低的批發價。問題是省級集中招標只能確定中標價格，卻不能確定一個省份的藥品采購量，在無法判斷銷售量的情況下，制藥企業只能保守地報出較高的競標價格，防止陷于中標價偏低而采購量很小，供貨則虧損，拒絕供貨則違約的尷尬境地。

 

　　現舉例佐證上述分析：在某發達省份，2009年某醫藥公司生產的160萬單位的青霉素鈉經藥品批發公司銷售給衛生院的采購價是0.34元，加上0.01元的配送費，衛生院實際支付的采購價是0.35元，然后按照0.72元的價格零售，衛生院加價率105%，毛利率51%。而2010年，此藥品在該省的中標價是0.75元，制藥企業以高出原來批發價一倍多的價格中標，并不奢望能夠得到這高出的0.4元，而是一方面維持和二、三級醫院形成的價格默契，另一方面留出給予衛生院返點和回扣的空間。該藥品衛生院實際采購價依然在0.35元左右，0.4元的差價會以返點和回扣方式留到衛生院及其醫生手中。而他們按照0.75元的招標價實施所謂的“零差價”零售，患者的購藥支出不但沒有降低，反而提高了0.03元。這個例子很典型，也很普遍。

 

　　因此，正如二、三級醫院實際賣藥收益大大超過政府規定的15%一樣，目前的“零差價”制度并不能改變衛生院賣藥賺錢的局面，只是將原來的公開合法盈利轉變為暗箱操作，通過返點和回扣謀利罷了，這無助于降低老百姓的藥費負擔。事實上，返點和回扣等藥品購銷模式由于需要采取各種措施（代理、倒買倒賣發票、偷稅洗錢、統方、大量的醫藥代表等）來規避政府管制和法律制裁，會產生很大的額外成本，而這些成本相當部分會最終轉嫁到藥品價格上。下圖描述了這種情形。

 

　　我們在各地的調研中了解到，一些衛生院已經開始和藥企協商返點和回扣問題。

 

　　坦率地講，目前公立醫院拿返點、醫生拿回扣并不是鮮見的現象。雖然政府屢屢出臺各種措施進行治理，但收效甚微。政府若連二、三級醫院都沒有監管好，要監管好數量更多的衛生院更是談何容易。

 

　　調研中我們真切地感受到，基層醫療機構普遍對“零差價”制度持消極態度，明顯缺乏實施動力。一些衛生院除了通過向藥企索要返點和回扣這一途徑謀求賣藥收益外，也在籌劃其他應對策略，比如通過銷售非基本藥物獲利，還有采取和藥店合營，甚至由自己的醫務人員合營開辦藥店的辦法變相獲取賣藥收益，人為減少“零差價”藥品供應量，同時誘導患者到合營藥店買藥，以此保障合營藥店的收益。在數個省份的調研中，我們均觀察到或者聽到這種做法，這表明其已經不是個案。和經濟發達省份相比，一些欠發達省份的衛生院實施這種做法的可能性更大。這是因為欠發達省份的“新農合”一般沒有實施門診統籌，農民門診藥費完全自費，在衛生院買藥和在藥店買藥一樣都要全額自費，便于衛生院醫生誘導患者到合營藥店買藥。而發達省份“新農合”覆蓋農民門診藥費，農民在衛生院買藥報銷一定比例，藥店買藥則需要全部自費，醫生難以誘導患者到合營藥店買藥。

 

 

 

　　針對上述問題，筆者提出以下建議：

 

 

　　從減少政府考核難度和成本，并且保持醫療機構改進服務質量，增加服務供給的積極性的角度講，國家對衛生院的財政補償宜采取定額補償模式。既可以采取總額定額補償方式，每家衛生院核定一個固定的年度總額補償額度，也可以采取類似于公共衛生財政撥款的模式，實施按人頭定額補償，確定每服務人口財政補償額度，服務人口數乘以每服務人口定額補償數即為該衛生院的年度總補償額度。補償額度根據經濟發展水平逐年增加。

 

 

　　現階段應允許衛生院合法獲取賣藥收益，以避免由于“零差價”制度存在的前述根本性缺陷，迫使衛生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式獲取賣藥收益，或者以變相自辦藥店的模式應對。暗箱操作等只會導致基層醫療機構和醫務人員的道德滑坡和社會風氣惡化，浪費社會資源，并加大政府的監管難度和監管成本。考慮到近期內通過提高醫療服務價格和增加醫療服務項目增加醫療服務收入不可行，政策上應明確放開一個合法渠道允許衛生院合法獲取賣藥收益，以保證衛生院正常運轉。具體的做法是疏堵結合：省級集中招標可以繼續進行，但放棄基層醫療機構“零差率”政策，以招標價格作為其最高零售價。實際的藥品采購價由衛生院和配送商自主談判確定，政府不做干預，此為疏；零售價格亦由衛生院自主確定，批零差價收益歸衛生院所有，但明確規定零售價不能超過省招標價格，此為堵。這樣衛生院可以合法獲得賣藥收益，彌補財政補償之不足。

 

　　這種做法并沒有違背醫改方案精神。醫改方案要求醫療機構以招標價零售基本藥物，而這種做法要求醫療機構的零售價不能超過招標價。在這種做法下，人民群眾得到的實惠比“零差價”制度下更大。

 

 

　　城鎮職工醫保基金全部來自于職工個人和企業繳費，沒有財政投入，財政無權動用該資金補貼醫療機構。“新農合”和城鎮居民醫保有財政資金投入，如果這兩個基金出現較大結余，可以通過擴大報銷范圍和報銷比例的辦法讓人民群眾得到更大實惠，沒有必要一方面從財政補貼每個農民100元“新農合”資金中拿走其中一部分（比如40元）補貼醫療機構，另一方面還要花費很大的行政資源強制醫療機構降低藥價。這樣做既增加政府的工作量和行政成本，又不能給人民群眾帶來什么實惠。

 

 

　　在這個方面，國際上已經積累了豐富的成功經驗，國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，“新農合”、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試采取“按人頭付費”的制度。基層醫療機構目前的收入結構中實際上隱含著這一改革途徑。“按人頭付費”制度實際上就是一種按人頭年度費用包干制度。各地可以結合“新農合”推行門診統籌工作，選擇若干經濟發達、衛生院服務水平較高的地區試點這一付費方式。

 

　　門診“按人頭付費”的優點非常明顯：一是不增加各級財政支出負擔；二是不降低醫療機構的收入水平；三是降低了城鄉居民的醫療負擔。這一措施更為顯著的優點是根本性地改變了醫療機構及醫生的激勵機制，由過去以藥養醫制度下的熱衷于過度用藥轉變為盡可能減少用藥，這顯然有助于有效消除國內長期存在的過度用藥痼疾。