3月中旬，國家發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛在全國深化醫衛改革工作會議上強調，推進公立醫院改革，要加強頂層設計，各地要形成操作性強的改革方案，國家層面要集中力量著手進行面上的制度設計。要統籌兼顧，既著眼長遠，創新體制機制，又立足當前，著力解決突出的矛盾和問題。其中所說的“矛盾”，筆者以為應包括基本藥物制定實施過程中產生的一些問題。

 

　　早前一個月，孫志剛在關于2010年醫改工作進展情況和2011年主要工作安排的匯報中給出了一個數據：到目前為止，基本藥物制度已經在近60%的政府辦基層醫療衛生機構實施，明顯降低了群眾在基層就醫費用。同時要求著力建立長效機制，實現國家基本藥物制度在基層全覆蓋。同時亦明確，應建立規范的采購機制，重新構建基層藥品供應保障體系。實行以省為單位、量價掛鉤、招采合一、雙信封制等新的招標采購制度。

 

　　而在此之前，國務院辦公廳于2010年11月發布了《關于印發建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》（國辦發〔2010〕56號文）。上海市和山東省率先在去年底啟動了按照56號文要求開展的新一輪基本藥物招標，四川省在2011年1月也隨后啟動。

 

　　從已經開標的山東省基藥招標結果來看，中標價格進一步走低，中標和不中標企業均有盈利下降或份額下降的巨大壓力，而據說上海基本藥物招標中標價格，由于各種原因會被推遲至5月以后公布。

 

 

　　2010年8月，安徽作為基本藥物“帶量、單一貨源招標”探索的第一個試點省份，中標藥品較發改委零售指導價平均降低47.22%，比醫療機構的實際采購價降低8%，明顯低于之前各地招標藥品的中標價格。

 

　　今年2月底，作為貫徹落實56號文，啟動新一輪基本藥物“探索量價掛鉤、單一貨源供應”的省級掛網招標第一標，山東省2011年國家基本藥物集中采購首批競價擬中標結果率先公示。擬中標藥品生產企業204個，擬中標產品454個，擬中標產品價格比發改委零售指導價下降63.51%。比安徽平均中標價格又降低了一截。

 

　　如果說，技術標讓很多中小企業退出競價資格，那么，商務標將掀起大中型制藥企業的強強競價，市場競爭正從“大浪淘沙”走向“強手對陣”。安徽基藥招標中標的857個品規中，297個（占比為34.6%）品規是排名前100名醫藥企業的產品，494個品規（占比為57.6%）是排名前400名企業的產品。而山東省首批擬中標產品的企業規模份額明顯多于安徽省。工信部排名前100位的企業（按主營業務收入排序）生產的產品占33.48%，用量較大的重點品種擬中標企業均為工信部排名前60位的企業。安徽和山東省基本藥物百強企業中標率均在1/3左右，遠低于2009年百強制藥工業銷售收入比重42%的集中度比例，從側面反映出基藥中標尚未達到規模供應的水平。

 

　　如果按照全國參與山東省基本藥物招標網上申報，通過專家審核和經濟技術標書評審，進入商務標書評審的643家企業和3048個品種規格計算，企業中標率為31.7%，品規中標率僅為14.8%，競價程度異常激烈。

 

 

　　實事求是地分析，56號文在完善基本藥物招標機制、評價方式、生產和配送關系以及價格控制與把握等方面進行了有益的創新探索。其中，“雙信封”招標、量價掛鉤、單一貨源承諾、生產企業承擔配送責任、省采購服務中心代替醫療機構進行采購、一品三劑型兩規格、國庫統一結算等，均是新規定的核心要點和創新亮點，招標的實質在逐漸回歸。

 

　　為解決基本藥物招標過度競價的不理性市場行為，56號文也明確了技術標和商務標的綜合評價體系，即各地可以通過設立資質條件的方式，對投標企業進行篩選，還可以根據基本藥物質量和價格等要素設計評分指標體系，對投標企業進行綜合評分。

 

　　同時，明確了建立完善基本藥物指導價格的動態調整機制，對零售指導價進行分類管理，對基本藥物中的獨家品種和經多次集中采購價格已基本穩定且供應充足的品種，探索實行國家統一定價。然而，從目前已經啟動的山東和四川省基藥招標實施細則來看，大多地區執行的是56號文中有關“商務標書評審由價格最低者中標”的簡便辦法，只有上海等少數地方體現了一定的綜合評價體系原則，即“不保證投標價格最低者中標”。

 

　　盡管各地招標明確“生產企業不得低于成本價投標”，但投標企業成本價的核實卻難以把握和有效實施。若低價競標企業確實通過規模生產的成本優勢和技術革新降成本優勢中標，的確有利于基藥集中穩定供應。若中標價格明顯低于社會生產成本平均水平，特別是部分企業迫于短期的業績考核壓力或盲目地拼搶市場份額，采取無利甚至虧損中標，則很可能給基本藥物長期的質量安全供應帶來一些隱患。

 

　　因此，即將全面啟動的各地基藥招標評標辦法，不宜只圍繞“商務標書評審由價格最低者中標”的簡單辦法過度競價，也應探索“技術標和商務標的綜合評價體系”的科學模式。對基本藥物中經多次集中采購，已基本穩定且供應充足的低價品種（尤其是臨床需求量較大的抗生素、心腦血管用藥等），不妨盡快實行國家統一定價。根據市場生產成本變化定期動態調整，不再招商務標，只招技術標，讓真正具備優秀質量保證體系的制藥企業承擔規模生產和供應。相信只有在給規模企業留有一定微利運行空間的基礎上，才能確保基藥長期供應的質量最優化和安全最大化。