按照業(yè)內(nèi)常用的說(shuō)法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷了藥品銷(xiāo)售80%左右的市場(chǎng)。城市大醫(yī)院平均至少45%的收入來(lái)自于銷(xiāo)售藥品，社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這個(gè)比例更高。

　　全國(guó)政協(xié)委員劉鳳2009年曾調(diào)查了全國(guó)范圍內(nèi)的125家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)“藥品收入占整個(gè)衛(wèi)生院收入的70%到80%”。

　　那么，降低藥價(jià)虛高是不是就應(yīng)以推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革作為主要著力點(diǎn)呢？

　　國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處處長(zhǎng)宋大才對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“藥價(jià)問(wèn)題不單純是普通的價(jià)格問(wèn)題，而是體制機(jī)制中的各種矛盾的集中體現(xiàn)。如果體制機(jī)制順了，目前藥價(jià)存在的問(wèn)題自然就能夠得到解決。如果不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，患者用藥費(fèi)用還是會(huì)通過(guò)其他的方式漲起來(lái)。”

　　一些全國(guó)兩會(huì)的代表委員也是這樣想的。比如今年兩會(huì)期間，就有“N次下調(diào)藥價(jià)，不如一次醫(yī)藥分家”的觀點(diǎn)出現(xiàn)。

　　于是，公眾對(duì)每一次出臺(tái)的公立醫(yī)院改革政策都報(bào)以期待，歡呼雀躍。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終保留不同意見(jiàn)：藥價(jià)太低我們敢用嗎？?jī)r(jià)格不是醫(yī)院定的。此外，藥品采購(gòu)是政府主導(dǎo)，藥品加成15%是政策規(guī)定的，政府給醫(yī)院的撥款只占醫(yī)院年開(kāi)支的7%。

　　很難從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者發(fā)言中聽(tīng)到“以藥養(yǎng)醫(yī)”，他們充其量認(rèn)同的說(shuō)法是“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

　　究竟誰(shuí)才是藥價(jià)發(fā)“虛”真正幕后推手？

　　監(jiān)管的縫隙

　　有人也將矛頭指向政府管制，因?yàn)橐恍┎块T(mén)不僅監(jiān)管不力，同時(shí)部門(mén)間存在監(jiān)管“縫隙”。

　　這些監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，以及機(jī)制不完善，給了企業(yè)多種回旋空間，“變臉?biāo)帯薄ⅰ疤貦?quán)藥”不斷出現(xiàn)。

　　比如，按照我國(guó)目前的藥品定價(jià)機(jī)制，除了要考慮企業(yè)成本和利潤(rùn)外，還存在著對(duì)各方面的認(rèn)定，這些認(rèn)定派生出專(zhuān)利藥、原研藥、仿制藥、首仿藥⋯⋯這些認(rèn)定來(lái)自于政府不同部門(mén)，但是都會(huì)與價(jià)格掛鉤。

　　有關(guān)醫(yī)改的爭(zhēng)論中，藥價(jià)管制一直是焦點(diǎn)之一。藥價(jià)究竟是要聽(tīng)政府的，還是要聽(tīng)市場(chǎng)的？政府降價(jià)究竟有沒(méi)有用？

　　很多人以美國(guó)對(duì)藥價(jià)管制較寬松為據(jù)，但也有專(zhuān)家指出美國(guó)有一套較為嚴(yán)密的機(jī)制約束著藥價(jià)扭曲，比如醫(yī)保付費(fèi)的約束。

　　宋大才對(duì)本刊記者說(shuō)，“對(duì)藥價(jià)實(shí)行必要的監(jiān)管是各國(guó)政府普遍采取的一項(xiàng)措施，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程。未來(lái)還將按照既定工作計(jì)劃分期分批調(diào)整政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥價(jià)。”

　誰(shuí)在扭曲藥價(jià)

　　“沒(méi)有最高，只有更高”，“天價(jià)藥”屢屢被曝光，令人糾結(jié)。

　　作為醫(yī)療問(wèn)題矛盾的集中體現(xiàn)，理順?biāo)巸r(jià)是醫(yī)改理所當(dāng)然的重點(diǎn)。近來(lái)，在抨擊“藥價(jià)虛高”多年之后，“藥價(jià)虛低”的說(shuō)法又開(kāi)始流行，醫(yī)藥界已然呈現(xiàn)“藥價(jià)虛高和虛低同時(shí)存在”的扭曲之局。

　　本刊的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)藥價(jià)問(wèn)題備感委屈，

　　甚至，僅僅批判“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制都是不夠的——客觀存在的監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，使得一些企業(yè)有多種回旋空間，“變臉?biāo)帯辈煌５爻霈F(xiàn)，最終影響到價(jià)格。另一方面，“特權(quán)藥”已成醫(yī)藥界頑疾——二十多批次的藥品政策性降價(jià)，對(duì)享受超國(guó)民待遇、擁有單獨(dú)定價(jià)權(quán)的外資藥影響甚微。

　　本專(zhuān)題對(duì)外資“特權(quán)藥”問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查剖析，并揭明扭曲藥價(jià)的影響因素，以期藥價(jià)相關(guān)機(jī)制能回應(yīng)并改變“民生多艱”之局。

　　“特權(quán)藥”強(qiáng)勢(shì)之局

　　外資“原研藥”概念混淆了專(zhuān)利藥和非專(zhuān)利藥的區(qū)別，享受著定價(jià)上的超國(guó)民待遇，“特權(quán)藥”已成醫(yī)藥行業(yè)頑疾

　　《望東方周刊》記者劉武 | 北京報(bào)道

　　近年來(lái)，中國(guó)二十多批次的藥品政策性降價(jià)，對(duì)擁有單獨(dú)定價(jià)權(quán)的外資藥影響甚微，“特權(quán)藥”已成醫(yī)藥行業(yè)頑疾之一。

　　3月28日開(kāi)始實(shí)施的新一批次藥品降價(jià)重點(diǎn)列入了外資藥品，被認(rèn)為是繼2010年12月降價(jià)之后，主管部門(mén)第二次對(duì)外資特權(quán)藥動(dòng)刀。

　　此番，外資制藥企業(yè)不再直接拒絕降價(jià)，而是呼吁“合理評(píng)估價(jià)差，分步驟、平緩的價(jià)格調(diào)整。避免市場(chǎng)過(guò)大震動(dòng)，影響企業(yè)投資的信心”。

　　這樣的表態(tài)基于一種政策動(dòng)向：取消外資藥品定價(jià)特權(quán)，縮小與國(guó)產(chǎn)藥品的價(jià)差是大勢(shì)所趨。正在制定的《藥品價(jià)格管理辦法》和國(guó)家發(fā)改委在最近透露出各種信息，也都呼應(yīng)著這種趨勢(shì)。

　　外資特權(quán)藥不但有高價(jià)格，也占據(jù)著全國(guó)接近30%的市場(chǎng)，在一線城市的二三級(jí)醫(yī)院占比更是接近70%，在諸如心血管治療藥等醫(yī)院常用藥中，外資藥占比遙遙領(lǐng)先。

　　在這樣的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，取消外資特權(quán)藥的努力會(huì)出現(xiàn)怎樣的不確定性？國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)又會(huì)出現(xiàn)怎樣的格局？

　　特權(quán)藥爭(zhēng)議已逾十年  發(fā)改委態(tài)度趨明

　　2010年廣受關(guān)注的一份“國(guó)家基本藥物外資原研藥單獨(dú)定價(jià)與國(guó)產(chǎn)藥品統(tǒng)一定價(jià)對(duì)照表”中，9個(gè)外資原研藥價(jià)格平均比國(guó)產(chǎn)藥品高出13倍，最高達(dá)23倍，價(jià)格最接近的也高出6倍多。

　　上海羅氏的頭孢曲松(商品名“羅氏芬”)，曾被業(yè)內(nèi)譏為國(guó)家價(jià)格主管部門(mén)的“羅氏芬難題”。

　　同種藥品，甚至有些同為國(guó)家基本藥物，為什么外資藥和國(guó)產(chǎn)藥價(jià)格如此懸殊？

　　“最主要原因在于‘原研藥’的特權(quán)。”中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)科研開(kāi)發(fā)促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖對(duì)《望東方周刊》說(shuō)。

　　何為“原研藥”？官方解釋是“化合物專(zhuān)利過(guò)期(包括行政保護(hù)期結(jié)束)的專(zhuān)利藥品和同類(lèi)藥品(未能申請(qǐng)中國(guó)專(zhuān)利保護(hù)，但在國(guó)內(nèi)首次上市的藥品)”。

　　我國(guó)市場(chǎng)上，“原研制類(lèi)”藥品主要集中在外商獨(dú)資、中外合資制藥企業(yè)中。“原研藥”在招標(biāo)、政策性調(diào)價(jià)時(shí)的特權(quán)待遇，是國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)抱怨十余年的焦點(diǎn)所在。

　　為鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行藥品研發(fā)，鼓勵(lì)外企將更多創(chuàng)新藥帶入中國(guó)市場(chǎng)，2000年左右，原國(guó)家計(jì)委制定的政策給予創(chuàng)新藥品種定價(jià)優(yōu)惠，使原研藥價(jià)格逐步脫離一般藥品的價(jià)格體系。對(duì)于已過(guò)專(zhuān)利保護(hù)期的原研藥品的價(jià)格，原國(guó)家計(jì)委是在仿制藥品成本基礎(chǔ)上上浮30%～35%制定出來(lái)的。

　　然而，這一加價(jià)比例引起外資藥企的反對(duì)，他們認(rèn)為：以國(guó)內(nèi)仿制藥企業(yè)的成本作為定價(jià)基數(shù)不足以反映他們?cè)谥袊?guó)建廠、藥品注冊(cè)、醫(yī)生教育、上市后藥品監(jiān)督等方面的真實(shí)成本，因此“原研制藥品應(yīng)該依照國(guó)際慣例定價(jià)”。

　　全國(guó)人大代表、揚(yáng)子江制藥企業(yè)董事長(zhǎng)徐鏡人痛陳：“在招標(biāo)時(shí)把人家的仿制藥賣(mài)高十幾倍、幾十倍的價(jià)格。同樣是仿制藥，價(jià)格卻不一樣，我們總好像比別人低一等似的，感覺(jué)很自卑。”

　　而今，國(guó)家發(fā)改委也開(kāi)始直面爭(zhēng)議，態(tài)度漸趨明確。

　　國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處處長(zhǎng)宋大才對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“逐步縮小單獨(dú)定價(jià)與統(tǒng)一價(jià)之間的價(jià)差，大幅降低過(guò)了專(zhuān)利期的原研藥價(jià)格是我們政策制定的方向。這些單獨(dú)定價(jià)藥品都已過(guò)了專(zhuān)利期，再加上這么多年時(shí)間已經(jīng)得到了合理補(bǔ)償。所以說(shuō)，這些企業(yè)還是能夠滿足生產(chǎn)、研發(fā)投入的。”

　　但另一位知情人士則對(duì)本刊記者說(shuō)：“對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，即便國(guó)家發(fā)改委內(nèi)部也仍然存在著爭(zhēng)議。”

　　拒絕降價(jià)的軟硬兩手

　　大部分在華外資藥企重要利潤(rùn)源就是擁有單獨(dú)定價(jià)權(quán)的原研藥。一些機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，外資企業(yè)原研藥銷(xiāo)售額占其總銷(xiāo)售額80%以上。

　　可以預(yù)見(jiàn)，取消或降低外資原研藥單獨(dú)定價(jià)注定不會(huì)是件容易的事情，或許會(huì)面臨軟、硬兩方面的阻力。

　　中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)研制與開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì)(英文簡(jiǎn)稱(chēng)RDPAC)在回復(fù)《望東方周刊》的郵件中說(shuō)：“我們已經(jīng)向政府提交了一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)——通過(guò)對(duì)亞太地區(qū)內(nèi)和幾個(gè)國(guó)際市場(chǎng)間的比較，證明在中國(guó)的出廠價(jià)是合理的。”

　　2011年1月10日，RDPAC也曾發(fā)布報(bào)告說(shuō)，“中國(guó)‘十一五’規(guī)劃期間，RDPAC的37家會(huì)員公司在華投資總額超過(guò)200億人民幣，其中近1/3用于研發(fā)中心建設(shè)——  有15家企業(yè)在中國(guó)設(shè)立了19個(gè)研發(fā)中心；70%以上的會(huì)員公司中在中國(guó)設(shè)立了生產(chǎn)工廠，工廠數(shù)量達(dá)到49家。” 

　　他們善于將訴求的“合理性”傳達(dá)給政策制定者。比如，2005年10月底至11月初，RDPAC等機(jī)構(gòu)組織了一次為期兩周的歐洲之行—— “中國(guó)制藥知識(shí)產(chǎn)權(quán)歐洲考察”， 考察團(tuán)成員是多個(gè)主管部門(mén)共計(jì)12位官員和制藥行業(yè)代表。在后來(lái)撰寫(xiě)的報(bào)告中說(shuō)“考察報(bào)告中的一個(gè)主要建議是在中國(guó)制定延長(zhǎng)專(zhuān)利保護(hù)證書(shū)的體系”。

　　有時(shí)，外資制藥企業(yè)也會(huì)直接提要求。比如2004年6月，歐美制藥企業(yè)通過(guò)協(xié)會(huì)向中國(guó)政府提出單獨(dú)定價(jià)的要求。事情由頭是我國(guó)價(jià)格主管部門(mén)在2004年及以前的多批次降價(jià)引起諾華、羅氏、惠氏、默沙東、德國(guó)先靈等幾十家外資藥企的不滿。

　　外資特權(quán)藥仍會(huì)存在且強(qiáng)勢(shì) 

　　2010年10月25日，RDPAC發(fā)布《制藥企業(yè)質(zhì)量體系調(diào)研項(xiàng)目》報(bào)告。該報(bào)告由RDPAC和美國(guó)制藥研究和制造商協(xié)會(huì)(PhRMA)聯(lián)合委托機(jī)構(gòu)對(duì)中國(guó)制藥企業(yè)質(zhì)量體系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，項(xiàng)目組對(duì)13家領(lǐng)先的中國(guó)制藥企業(yè)和大量行業(yè)利益相關(guān)者進(jìn)行了抽檢、調(diào)研。“研究發(fā)現(xiàn)，同樣是GMP認(rèn)證合格的企業(yè)，由于質(zhì)量管理體系不同，藥品質(zhì)量可能存在較大差別。”

　　報(bào)告還揭示一個(gè)問(wèn)題，“中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)大而不強(qiáng)——    5000多家制藥企業(yè)尚無(wú)一家進(jìn)入世界制藥50強(qiáng)，即便是從仿制藥的角度而言，中國(guó)企業(yè)距離Teva(印度企業(yè))，山德士(瑞士諾華旗下公司)等仿制藥巨頭也有不小的差距。”外資制藥企業(yè)像導(dǎo)師一樣為中國(guó)制藥業(yè)指出了完成從“大”到“強(qiáng)”的光明之路——  建立與國(guó)際接軌的質(zhì)量管理體系。

　　國(guó)家發(fā)改委也認(rèn)同縮小價(jià)差的主張，但是對(duì)于似乎“憂心忡忡”的外資藥企也不忘給予一些安撫。

　　宋大才對(duì)本刊記者表示：“縮小價(jià)差始終是我們堅(jiān)持的方向，但是這需要一個(gè)分步到位的過(guò)程。”

　　問(wèn)題的關(guān)鍵是“過(guò)渡期已經(jīng)很多年，還將會(huì)延長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間”？有業(yè)內(nèi)知情人士曾透露，依照發(fā)改委的設(shè)想，外資原研藥與國(guó)產(chǎn)仿制藥之間的價(jià)差將在未來(lái)4年內(nèi)逐步拉平。但是，對(duì)于這一說(shuō)法目前官方回應(yīng)相對(duì)模糊——“分期分批分階段執(zhí)行”。

　　“系鈴”容易“解鈴”難 談判近乎無(wú)籌碼

　　設(shè)定過(guò)渡期的做法，也取得業(yè)內(nèi)一定程度理解。中國(guó)醫(yī)藥保健品進(jìn)出口商會(huì)綜合部主任、中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)安全調(diào)查課題組牽頭人許銘對(duì)《望東方周刊》表示：“一步到位取消外資藥特權(quán)待遇不現(xiàn)實(shí)，國(guó)內(nèi)企業(yè)要適應(yīng)即將到來(lái)的高中低端市場(chǎng)全面競(jìng)爭(zhēng)也需要過(guò)渡期。”

　　近些年以來(lái)，外資藥不僅占據(jù)價(jià)格高地，也占據(jù)著中高端市場(chǎng)，而國(guó)產(chǎn)藥品則主要把控著沒(méi)有多少價(jià)格主動(dòng)權(quán)的中低端藥品市場(chǎng)，從而大致形成一種“平衡”。

　　一旦這種“平衡”被打破，似乎誰(shuí)都輸不起。

　　對(duì)于國(guó)內(nèi)企業(yè)來(lái)說(shuō)，輸就意味著在本土市場(chǎng)全線潰敗，徹底抬不起頭。財(cái)大氣粗的外資藥企也輸不起。因?yàn)槌藢?zhuān)利藥將陸續(xù)到期，后續(xù)創(chuàng)新藥物乏善可陳之外，他們還得面臨一個(gè)嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)——   歐美傳統(tǒng)醫(yī)藥發(fā)達(dá)市場(chǎng)增長(zhǎng)明顯趨緩，但包括中國(guó)在內(nèi)的17個(gè)醫(yī)藥新興市場(chǎng)則表現(xiàn)出顯著成長(zhǎng)潛力和市場(chǎng)前景，而這能夠在股市上為股東設(shè)定一個(gè)期待。

　　IMS的研究認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)在2010年～2014年復(fù)合年增長(zhǎng)率將達(dá)23.2%，同期全球醫(yī)藥市場(chǎng)復(fù)合年增長(zhǎng)率下降到6.2%，全球超過(guò)45%的銷(xiāo)售增長(zhǎng)貢獻(xiàn)將來(lái)自新興醫(yī)藥市場(chǎng)。

　　“強(qiáng)基層”是此輪新醫(yī)改的重點(diǎn)舉措之一，基層藥品市場(chǎng)將大幅擴(kuò)容。有預(yù)測(cè)說(shuō)，未來(lái)幾年中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)三分之一的銷(xiāo)售將來(lái)自于三四線城市。

　　本刊記者注意到，在新醫(yī)改之初，外資藥企對(duì)基本藥物目錄多少顯得漠不關(guān)心，后來(lái)漸漸變得重視起來(lái)。外資藥企已經(jīng)著手開(kāi)辟“潛力巨大”的基層市場(chǎng)，甚至表現(xiàn)出欲薄利多銷(xiāo)“以量補(bǔ)價(jià)”的姿態(tài)，試圖主動(dòng)打破與國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)形成的市場(chǎng)“平衡”。

　　許銘對(duì)本刊記者說(shuō)：“新醫(yī)改之后，外資企業(yè)似乎比內(nèi)資企業(yè)對(duì)新醫(yī)改政策更加敏感更加關(guān)注，市場(chǎng)布局目的性更明確。”

　　如果外資藥企放下身段，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)，究竟有多少勝算呢？這是未來(lái)幾年足以讓人緊張的問(wèn)題。因此，很多專(zhuān)家對(duì)于國(guó)家層面上推進(jìn)的重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)寄予厚望。

　在國(guó)內(nèi)，并不缺少支持政府管制醫(yī)藥價(jià)格從而控制醫(yī)療支出的事例，但是企業(yè)界和絕大多數(shù)企業(yè)界人士反對(duì)干預(yù)：控制醫(yī)藥價(jià)格上漲并不等同于控制醫(yī)藥支出上漲，非管制藥品的價(jià)格或者其他醫(yī)療服務(wù)成本上升可能抵消政策干預(yù)的作用。

　　管制效果之問(wèn)

　　大部分經(jīng)濟(jì)學(xué)家的研究結(jié)論也不主張政府對(duì)藥價(jià)進(jìn)行干預(yù)。

　　比如，北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩等人2008年的一項(xiàng)研究結(jié)論認(rèn)為：政府干預(yù)政策的確降低了價(jià)格，但醫(yī)生會(huì)通過(guò)調(diào)整藥品使用結(jié)構(gòu)來(lái)應(yīng)對(duì)價(jià)格管制，大大削弱政策干預(yù)的影響。

　　清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院助理教授吳斌珍等人，曾經(jīng)對(duì)1997年～2008年政府藥品降價(jià)政策的效果進(jìn)行定量評(píng)估，也認(rèn)為“政府的藥品干預(yù)措施并沒(méi)有很好地實(shí)現(xiàn)政策實(shí)施的初衷”，反而“帶來(lái)了包括刺激進(jìn)口高價(jià)藥等新的行為扭曲”。

　　吳斌珍對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“研究表明，政府直接的降價(jià)政策僅僅在不超過(guò)5個(gè)月時(shí)間內(nèi)小幅控制藥價(jià)；降價(jià)政策對(duì)消費(fèi)者的醫(yī)療支出影響非常有限，藥品零售價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療用品消費(fèi)價(jià)格指數(shù)最大的單月降低幅度分別只有0.46 和0.27個(gè)百分點(diǎn)。”

　　但是吳斌珍傾向于政府目前對(duì)藥價(jià)進(jìn)行管制“至少一定階段政府還是應(yīng)該對(duì)藥價(jià)進(jìn)行規(guī)制” 。

　　目前，我國(guó)政府對(duì)藥價(jià)管理總的原則是宏觀調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合。政府定價(jià)藥品雖然數(shù)目少但一般用量大。官方數(shù)據(jù)顯示，實(shí)行政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)藥品占22%左右。