不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重

　　國家食品藥品監(jiān)管局不久前公布了2010年藥品不良反應(yīng)報(bào)告。報(bào)告披露，去年我國藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)量達(dá)692904份，與2009年相比同比增長8.4%。從藥品不良反應(yīng)/事件發(fā)生的藥品類別來看，2009年和2010年兩年，我國發(fā)生不良反應(yīng)最多的藥物均為抗感染藥物。2009年，化學(xué)藥品的不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)占總報(bào)告數(shù)的86.7%，而抗感染藥物的不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量則居首位，達(dá)到化學(xué)藥品的55.2%；從2010年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，我國藥品不良反應(yīng)報(bào)告中的大頭，仍主要集中在抗感染藥。2010年的藥品不良反應(yīng)報(bào)告顯示，化學(xué)藥的報(bào)告數(shù)占總報(bào)告的86.2%，而化學(xué)藥中最常見的是抗感染藥，雖然報(bào)告數(shù)量同比降低了1.6%，但仍居首位，占化學(xué)藥的53.6%?；瘜W(xué)藥報(bào)告數(shù)量排名前20位的品種中，抗感染藥有15個(gè)品種，前3位分別是左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松?？垢腥舅幬锇踩栽俅纬蔀槿藗冴P(guān)注的焦點(diǎn)。對此，本報(bào)記者采訪了有關(guān)專家，專家們就報(bào)告中所揭示的深層問題進(jìn)行了剖析。

　　使用廣泛且量大

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院王汝龍教授指出，抗感染藥物不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量居高不下的原因很多，其中抗感染藥物應(yīng)用廣泛且使用數(shù)量大是主要原因。

　　首先是應(yīng)用于臨床的抗感染藥物種類繁多。王汝龍介紹說，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的抗感染藥物有200余種，10余個(gè)類別。在所有臨床應(yīng)用的藥品中，抗感染藥物所占比例為35％～50％；單一藥物使用量前10位中，抗感染藥物至少占5個(gè)以上。如此巨大的使用基數(shù)，是造成抗感染藥物不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量龐大的主要原因之一。

　　其次，抗感染藥物使用率和使用強(qiáng)度過高。王汝龍指出，在我國，68.9%的住院患者使用抗感染藥物；37%的患者聯(lián)合使用多種抗感染藥物；平均100名患者1天消耗80.1人份的抗感染藥物，是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的全球平均值的2倍多。如此高頻率高強(qiáng)度應(yīng)用抗感染藥物，也是造成抗感染藥物不良反應(yīng)發(fā)生率居高不下的主要原因。

　　不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重

　　國家合理用藥監(jiān)測辦公室專家組首席專家彭名煒教授、北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長呂媛教授均指出，除了使用量大之外，抗感染藥物不合理使用是造成此類藥物不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量居高不下的重要原因?？垢腥舅幬锊缓侠硎褂矛F(xiàn)象嚴(yán)重，是隱藏在此類藥物不良反應(yīng)病例數(shù)字背后的隱憂。

　　應(yīng)用抗感染藥物缺乏明確指征  王汝龍指出，在臨床中，無論門診還是住院患者，抗感染藥物使用比例過高，主要原因是醫(yī)生掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)證過寬?？垢腥舅幬飪H對其敏感的微生物有效，然而臨床中不考慮敏感問題就輕易開出廣譜抗感染藥物的醫(yī)生很多。

　　呂媛則著重點(diǎn)出聯(lián)合使用抗感染藥物的指征問題。她指出，目前聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物的治療方法在臨床上比較普遍用來應(yīng)對復(fù)雜感染、混合感染或嚴(yán)重感染等，而在這些治療中廣泛存在有聯(lián)合用藥指征過寬、藥物種類過多和使用方式不當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象，其原因就是應(yīng)用缺乏明確指征。目前臨床上在使用抗感染藥物時(shí)，醫(yī)生的用藥依據(jù)往往是憑借經(jīng)驗(yàn)，缺乏偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)。

　　王汝龍也指出，由于缺乏指征，我國抗感染藥物應(yīng)用呈現(xiàn)出結(jié)構(gòu)不合理的狀態(tài)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗感染藥物應(yīng)用選擇上求新、求貴、求廣。5年來監(jiān)測結(jié)果顯示，喹諾酮類、三代頭孢和二代頭孢一直占據(jù)我國抗菌藥物使用總量的前三位。超前使用高等級抗感染藥物，將進(jìn)一步加劇微生物耐藥性的進(jìn)展，最終導(dǎo)致在面對感染時(shí)再也無藥可用。呂媛還指出，耐藥率已高的抗感染藥未及時(shí)停止使用或限制使用；頻繁更換抗感染藥物，劑量偏小或偏大，療程過長或過短等，也都表現(xiàn)出我國應(yīng)用抗感染藥物缺乏明確指征的狀況。

　　預(yù)防用藥過多  彭名煒指出，預(yù)防尤其是外科預(yù)防用抗感染藥物應(yīng)該有嚴(yán)格限制，對于可能是污染手術(shù)以及手術(shù)感染將導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)才需要使用抗感染藥物預(yù)防應(yīng)用，如結(jié)腸手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。但手術(shù)預(yù)防用藥的時(shí)間不宜過早過長，一般應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始，術(shù)后用藥時(shí)間不超過48小時(shí)。但臨床實(shí)際情況卻非如此，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大部分手術(shù)，無論切口類別、切口大小、手術(shù)時(shí)間長短都在預(yù)防性使用抗感染藥物，且用藥時(shí)間控制在48小時(shí)之內(nèi)者也不多，許多患者從手術(shù)結(jié)束到痊愈出院都在使用抗感染藥物。由此導(dǎo)致院內(nèi)感染增加，患者一旦感染，不可避免地大都是耐藥菌感染。除用藥時(shí)間偏長外，外科預(yù)防用藥范圍也被不斷隨意擴(kuò)大。嚴(yán)格意義的外科預(yù)防用藥目的在于預(yù)防外科切口或手術(shù)污染菌感染，但部分醫(yī)生用藥目的在于預(yù)防全身性感染，如呼吸道感染；同時(shí)預(yù)防用藥選擇也不正確，如千篇一律地選用三代頭孢菌素作為預(yù)防藥物，這都是濫用抗感染藥物的典型表現(xiàn)。彭名煒指出，目前我國臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防性用藥行為不夠規(guī)范，尤其是預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物，更是如此。

　　輕視病原檢查  呂媛指出，抗感染藥物針對的主要對象為微生物感染。臨床如果懷疑微生物感染時(shí)應(yīng)先采集檢查標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查，如微生物培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)，在等待微生物學(xué)檢查結(jié)果時(shí)可先據(jù)患者臨床情況開始經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲得微生物檢查結(jié)果后調(diào)整抗感染藥物，開始目標(biāo)性治療，同時(shí)，每一次微生物學(xué)檢查結(jié)果也為下一次治療積累經(jīng)驗(yàn)。但目前我國門診感染性疾病患者進(jìn)行微生物學(xué)檢查的比例不超過10％，住院感染患者微生物學(xué)檢查比例大致在20％左右，且微生物學(xué)檢查時(shí)機(jī)大都在應(yīng)用抗感染藥物之后，甚至長期應(yīng)用抗感染藥物治療效果不佳時(shí)才進(jìn)行微生物學(xué)檢查，這樣所得結(jié)果對臨床用藥的參考價(jià)值已經(jīng)很小。由于缺乏病原學(xué)檢查協(xié)助臨床用藥，醫(yī)師選用抗感染藥物時(shí)有“撒大網(wǎng)、大包圍”的傾向。

　　未來三年當(dāng)可改觀

　　專家們介紹說，從今年開始，衛(wèi)生部將開展為期3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)對二級以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。

　　在日前衛(wèi)生部下發(fā)的《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2011年實(shí)施方案》中，衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查。二級以上醫(yī)院要設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于30%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄要在衛(wèi)生行政部門備案，三級醫(yī)院采購的抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院原則上不超過35種。因臨床需要確需采購目錄以外抗菌藥物的，須由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。

　　衛(wèi)生部還提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%。外科I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時(shí)間不超過24小時(shí)；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師要進(jìn)行通報(bào)，點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

　　衛(wèi)生部還將建立并完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其第一責(zé)任人要接受誡勉談話。

　　專家們表示，隨著衛(wèi)生部對抗菌藥物使用的進(jìn)一步嚴(yán)格控制，抗菌藥物不良反應(yīng)數(shù)量居高不下的狀況應(yīng)當(dāng)會有所緩解。