上海醫改方案"千呼萬喚始出來"。兩年多調研討論后，上海于5月17日正式公布醫改《實施意見》、《近期重點實施方案》（下簡稱《方案》），成為全國各省、區、市中最后一個推出醫改方案的城市。在多項指標上，上海目標均高于國家標準。不過，在公立醫院補償及醫改最為核心的付費機制改革方面，上海仍只小步試水，未有明顯突破。數字指標領先全國

    在多項指標上，上海目標在一系列數字指標上，上海醫改方案無疑領全國之先，設定了更高的目標。

    根據《方案》，2011年至2012年，上海市基本公共衛生服務項目在國家21項的基礎上再增加21項，達到42項；重大公共衛生服務項目在國家9個項目的基礎上，逐年增加3個項目。

    此外，今年起，上海的職工醫保、居民醫保、新農合統籌基金最高支付限額分別提高到職工年平均工資、城鎮居民人均可支配收入、農民人均純收入的6倍以上。職工醫保統籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，超過最高支付限額以上的醫療費用報銷80%。居民醫保和新農合住院費用平均報銷比例達70%左右，而這一數字目前國內平均只有50%。

    外來從業人員也有望統一納入城鎮職工基本醫療保險體系。據上海市人力資源和社會保障局副局長沙忠飛介紹，自2002年起，上海首創外來從業人員綜合保險制度，隨著上海醫療保障體系不斷完善，初步考慮通過幾年的調整，將外來人員醫保過渡到城鎮職工醫療保險同樣待遇。

    根據意見和方案，上海市基本公共衛生服務將覆蓋常住人口，到2012年底，基本醫療保障制度將覆蓋全市城鄉居民，參保率達到90%以上。

    “如果說國家醫改總體目標還是在求發展，那么上海已經走過了這一階段，現在面臨的是改革的問題了。”上海市衛生局退休官員鄔先生表示。

    醫聯體可能促生壟斷

    一個引人注意的動作是，整合一、二、三級醫院的區域性縱向醫療聯合體正在上海盧灣區和崇明縣試點，意在引導一些常見病的診療下沉至社區，緩解三級醫院就醫難的頑癥。一旦選擇加入醫聯體，參保人員只能在醫聯體內的醫療機構就醫。相應的制度設計是，將健全雙向轉診系統，并且，居民在一、二級醫院就診的報銷比例，將高于三級醫院。

    盧灣區瑞金路金谷邨的居民余輝，目下正糾結于要不要簽約加入醫聯體。“加入的話，有點像過去的勞保定點醫療，但過去轉診還是很方便的，想轉到全市任何一家醫院，只要單位醫務室開張轉診單就行。現在醫聯體里面只有一家三級醫院，選擇少很多。”

    5月初上海市統計局公布的一項調查結果顯示，有近七成市民不贊成醫療聯合體，近半數受訪者擔心會失去選擇醫院的自由。為消除此疑慮，上海醫改方案最終版有了彈性的表述:“市民可以選擇現有的就醫方式，也可選擇醫療聯合體簽約就醫。”

    并且，在上海市的解釋中，簽約醫聯體，并非喪失擇醫自由。醫聯體會建立一個綠色通道，讓簽約居民可以預約不僅限于醫聯體內的專家門診，仍可享用全市的診療資源。不過，對簽約居民來說，醫保是否會支付醫聯體外的醫院就診費用，記者目前并未看到明確說法。

    余輝另有疑慮，若首診下沉至一級醫院，“一級醫院技術水平有限，如果他們看不好病，向上轉診，但已經開的藥怎么辦？又不能退回去。”

    上海的對策是，三級醫院的專家教授將定期到二級、一級醫院，直接坐堂問診，實現醫療服務技術下沉，提升基層醫療服務水平。

    “推進這一改革還是需要一些技巧的。提高基層醫院的報銷比例，有一定誘導作用。另外，在目前的情況下，先推行區（縣）級醫院首診制，可能是一個比較實際的做法。”鄔先生認為。

    “推行醫聯體，原則上是對的，可以促進醫療服務的區域協同發展，一、二、三級醫院資源共享，上下聯動。”香港艾力彼醫院管理研究中心主任、醫院管理研究專家莊一強告訴記者，“簽約醫聯體并非上海首創，珠海已有過相應嘗試。不過，在珠海，居民和醫聯體是一年一簽的，如果對醫聯體服務不滿意的話，病人可以用腳投票。”
補供方還是補需方

    公立醫院的補償機制，被視為醫改難啃的一塊“硬骨頭”。在各省市出臺的醫改方案中，都提到對公立醫院的補償“三渠道變為兩渠道”，即由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道，向服務收費和財政補助兩渠道轉變。取消藥品15%的加成收入，成為醫改主流話題。

    上海醫改《方案》中，也提出類似表述。一方面，提出“在成本核算的基礎上，合理確定醫療服務價格”，這意味著一直以來低得像個“笑話”的醫療服務價格，有望實現合理定價。另一方面，上海也表示，“對符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科建設等發展建設支出，經專家論證和有關部門批準后，納入政府專項補助項目庫，由政府根據項目輕重緩急和承受能力逐年統籌安排。”財政補助，也為公立醫院“找補”損失的藥品加成收入提供了另一顆“定心丸”。

    據上海市勞動和社會保障學會青年學者委員會副主任、上海交通大學教師張錄法測算，全國藥品加成收入，以2008年為例，僅300億元左右。“即便各地藥品加成實際超過15%，達到30%-40%，總收入放大一倍多，最多也就600億-800億元。而據國家三年醫改投入八九千億元的力度來說，補足這一塊并不很難，靠提高診療服務收費和財政補貼，是容易解決的。”

    不過，相對于補公立醫院這個醫療服務的提供方，“補需方”被不少專家認為更顯重要。莊一強即認為：“我還是比較傾向于補需方，政府財政應投向醫保，提高醫療保障水平。因為補需方會催生醫療服務的市場競爭，醫院會以服務去爭取病人，獲得更多的醫保資金收入。如果政府拿出100元錢，我覺得應該60元補需方，還有40元補供方比較合適。”

    北京大學政府管理學院教授顧昕也是“補需方”的支持者。“就像餐館酒店，有顧客就可以生存。醫院看病提供服務，老百姓付賬，肯定可以活!為什么一定要財政補貼？醫院要獲得政府提供的公共醫療服務費用，必須吸納居民與其簽署定期醫療服務協議。居民若是對服務不滿意，應該可以申請并選擇轉換醫療服務機構。”

    在鄔先生看來，上海此輪醫改，在明確補償公立醫院的同時，對“補需方”這塊甚少涉及，“今后應有更大的動作。”

    付費體制改革是核心

    上海市設想在調整服務價格、增加政府投入之外，改革支付方式也將作為改革以藥補醫機制、控制醫藥費用過快上漲的措施之一。上海市醫改方案提出，“將完善醫保定點醫療機構的醫保支付方式，逐步試行和完善醫保總額預付制。研究按照病種付費和按照人頭付費的支付方式。”

    改革醫保經辦機構與醫療服務提供方之間的付費制度，在顧昕看來，是醫改最為核心的內容。“醫保機構相當于參保者的經紀人，代表參保者的利益向醫療機構團購醫療服務，買賣雙方可以談判，爭取更好的付費方式。”

    長期以來，在我國醫療付費機制中占據主導地位的是按項目付費制度。醫療機構的收入與其提供的服務項目數相關，很有可能以過度醫療服務和誘導需求來增加收入。“醫療費用決定于醫生的一支筆，沒法加以控制。”莊一強表示。

    為控制醫療總費用，上海自1994年起引入醫保總額預付制。醫保基金對各醫療機構都有各自的總額預算，醫保超支部分由公立醫院與醫保基金分攤。2010年的結算年度開始前，上海市醫保局提出，對醫保超支部分的分攤比例，公立醫院和醫保基金由原來的三七開變為四六開。

    “總額預付是一種比較粗糙的方式，對醫療費用控制有一定效果，但也有弊端。比如，到了年底，當醫保基金額度用完了，醫院就會出現推諉病人的現象，不愿再接治醫保病人。另外，如果某醫院醫保額度不夠用，也難以分辨究竟是因為醫院把握不當，還是因為就診人次上升。”張錄法認為。

    今年4月，國家發改委和衛生部啟動了按病種付費的定價制度改革。按病種收費是指醫療機構提供醫療服務過程中，以病種為計價單位收取費用。譬如，一個闌尾切除手術，醫保部門確定三級醫院的診療費用為3100元，其中醫療保險基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫院的診療費用超過3100元，由醫院自身承擔額外費用。這樣一來，主要風險的承擔者就從付費者變為醫院，對醫療費用的控制效果卓著。5月1日起，北京、成都、河南等地區開始實行按病種收費的定價方式改革。上海并未廁身其中。

    而在按病種付費之外，按人頭付費也是國際通行的另一種主要醫保付費方式。“醫保機構根據與某醫療機構簽約的參保人頭數，付給醫療機構相應的費用。醫生可以通過預防保健等方式，控制醫療成本。同樣，風險承擔者也在于服務提供者。”莊一強解釋。

    “對公立醫院來說，付費方式還是應該向按病種、人頭付費轉變，這樣才能比較科學地控制醫療總費用。總額預付只是過渡期的辦法。”莊一強表示。

    然而，在付費機制改革方面，上海仍執著于總額預付制。據記者了解，在醫聯體內，上海也將借鑒鎮江的經驗，推行總額預付制，總額預算指標由集團醫院統一掌控使用，賦予醫療集團總控指標內部調控的職能，以此促進集團內“小病在社區、康復回社區”利益機制的形成。

    “由集團來調配醫保資源的話，由于三級醫院顯然成本更高，集團確實會有動力，盡量少占用成本，促使就診重心下沉。這也是醫保對醫聯體的良性控制。”張錄法表示。