《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011~2015）》（簡稱《規(guī)劃綱要》）明確提出了“醫(yī)藥分開”的表述：“在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實(shí)施等醫(yī)改措施中，積極探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，在已實(shí)施基本藥物制度、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式。”請注意，這只是“探索”，不是實(shí)施。

　　“醫(yī)藥分開”已經(jīng)喊了十幾年，但醫(yī)和藥還是鐵板一塊，抱成一團(tuán)。這種現(xiàn)象是長期以來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象所導(dǎo)致。這不但已經(jīng)形成了商業(yè)慣性，同時滋生了一大批既得利益集團(tuán)，這些集團(tuán)又擁有很強(qiáng)的影響能力。在這種商業(yè)慣性和既得利益的合力下，醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)變得尾大不掉，醫(yī)藥分開遙遙無期。

　　醫(yī)藥分開困境多

　　作為一個老大難的社會問題，技術(shù)處理方面并沒有太多障礙，主要問題出在政治決心與財(cái)政投入上。2008年，國家公布了新醫(yī)改方案，衛(wèi)生部長陳竺表示，公立醫(yī)院將取消15%的藥品加成，用藥事費(fèi)、增加財(cái)政投入、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償。這被認(rèn)為是再次發(fā)出醫(yī)藥分開的信號，因?yàn)獒t(yī)藥分開就是要從根本上切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與藥品銷售之間的利益鏈條，達(dá)到遏制醫(yī)療腐敗的目的，減輕百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是3年過去了，醫(yī)藥分開依然停滯不前。就連最近商務(wù)部出臺的《規(guī)劃綱要》也只是對醫(yī)藥分開進(jìn)行“探索”，這當(dāng)中夾雜了太多的現(xiàn)實(shí)困境：

　　第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿放棄藥品銷售收入。根據(jù)現(xiàn)行慣例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將所購進(jìn)的藥品加價(jià)15%后賣給患者，這構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要來源。

　　第二，醫(yī)療從業(yè)人員對醫(yī)藥分開持消極態(tài)度。眾所周知，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售過程中，臨床費(fèi)用的開支占藥廠銷售推廣費(fèi)用開支的過半比例，這些開支均進(jìn)入了醫(yī)療從業(yè)人員的口袋。

　　第三，診療過程的安全性也是一個不可忽視的因素。如果醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷，在藥店買藥治療，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任的認(rèn)定將變得更加復(fù)雜。

　　第四，醫(yī)藥分開作為一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中牽扯太多的部門權(quán)力和利益之爭，能否平衡部門間的利益和權(quán)力直接關(guān)乎一個政策的執(zhí)行力度與成敗。有人認(rèn)為，商務(wù)部成為藥品流通業(yè)的主管部門，有可能更快地推進(jìn)并實(shí)施醫(yī)藥分開，因?yàn)樗幤妨闶燮髽I(yè)終于有了主管部門，在政策制定的搏弈過程中終于有了“發(fā)言人”，不至于出現(xiàn)2008年新醫(yī)改方案中零售藥店整體缺席的現(xiàn)象。但筆者認(rèn)為，這意味著，將有更多的部門參與搏弈和協(xié)調(diào)，也可能增添更多的不確定性因素。這就好像15年前那場手機(jī)費(fèi)的單向收費(fèi)之爭，只有一個電信公司可能還好操作，但后來分成了中國電信、中國移動、中國聯(lián)通三大公司，在各方搏弈與平衡下，單向收費(fèi)至今也沒有實(shí)現(xiàn)。

　　零售藥店準(zhǔn)備不足

　　最重要的是，零售藥店還不足以承擔(dān)這一角色。一說到醫(yī)藥分開，藥店經(jīng)營者馬上變得激情四射，但是我們要問：如果真的實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，醫(yī)院不再賣藥，除急救藥品外全部由社會藥店來供應(yīng)，藥店準(zhǔn)備好了嗎？

　　首先，供應(yīng)鏈能否承受？現(xiàn)在全國約有40萬家藥店，全年的總營業(yè)額僅2000億元左右。但醫(yī)院的藥品銷售額高達(dá)7000億元以上，如果全部由藥店渠道來供應(yīng)，以藥品零售行業(yè)目前的供應(yīng)鏈配置能否承受得了？會否出現(xiàn)配送中心貨物爆倉，而藥店終端卻無貨可賣的尷尬現(xiàn)象？

　　其次，如何保證用藥安全？尤其是那些對運(yùn)輸和存儲條件有特殊要求的藥品，藥店滿足安全供應(yīng)的條件嗎？

　　再次，藥學(xué)服務(wù)能否跟上？雖然藥店憑處方抓藥，就算醫(yī)生開出的全是標(biāo)準(zhǔn)字體的電子處方，照單配藥沒有問題，但配藥的同時還要提供相應(yīng)的用藥指導(dǎo)，藥店店員是否都具備了必要的責(zé)任心和專業(yè)性？

　　最后，能否抵制高藥價(jià)的誘惑？醫(yī)藥分開的目的之一就在于降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，但藥店店員目前已經(jīng)形成一種習(xí)慣，非高價(jià)藥、高毛利藥品不推薦。如果不賣高價(jià)藥，藥店也就喪失了醫(yī)藥分開的動力。

　　外配還需相關(guān)配套

　　醫(yī)藥分開的現(xiàn)實(shí)困境固然不少，但這一趨勢是無法逆轉(zhuǎn)的。歐美等發(fā)達(dá)國家在這方面也提供了諸多藍(lán)本。業(yè)界、學(xué)者、執(zhí)政當(dāng)局都在孜孜不倦地探索醫(yī)藥分開的可行途徑，各方目前也達(dá)成了一定共識，那就是不可能一蹴而蹴地解決這一問題，應(yīng)該分階段、分步驟地加以解決。《規(guī)劃綱要》明確提出了“社區(qū)醫(yī)院處方外配”的新思路，即“醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥”，對于如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，比較有代表性的觀點(diǎn)有兩個：

　　一是中國社科院經(jīng)濟(jì)研究員朱恒鵬提出的，先從社區(qū)門診私營化切入，鼓勵全科醫(yī)生開私人診所，只做門診診斷不賣藥。新辦藥房不再配備急救藥以外的藥品，原有藥房逐步剝離，變身為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人企業(yè)運(yùn)作。

　　二是廣州百寧醫(yī)藥公司市場部總監(jiān)何永佳提出的，政府強(qiáng)制零售藥店配齊并銷售基本藥物，指定醫(yī)藥商業(yè)公司有補(bǔ)償?shù)刈鳛榛幣渌蛦挝弧Ｔ谄h(yuǎn)的農(nóng)村嘗試“零售藥店+赤腳醫(yī)生”的醫(yī)藥合作模式。

　　上述觀點(diǎn)分別點(diǎn)出了醫(yī)藥分開的兩個實(shí)施步驟，前者著眼于診療環(huán)節(jié)，后者著眼于診斷后的藥品銷售環(huán)節(jié)。就醫(yī)藥分開的徹底性而言，兩者缺一不可，但必須有相應(yīng)的配套措施：

　　1.對診療費(fèi)用的界定與監(jiān)管，取消藥品銷售后，醫(yī)院的收入主要來自診療費(fèi)用，在利益驅(qū)使下，診療費(fèi)用會否失控而使醫(yī)療行業(yè)陷入另一種漩渦？

　　2.政府可以強(qiáng)制要求藥店配售基本藥物，但要給予銷售補(bǔ)貼。

　　3.醫(yī)療安全的保障和責(zé)任事故的鑒定。醫(yī)藥分開后，診療與用藥治療出自不同主體，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，如何界定哪個環(huán)節(jié)出了問題，必須有相應(yīng)的配套體系。

　　4.必須大面積地?cái)U(kuò)展醫(yī)保定點(diǎn)藥店，這是患者用藥報(bào)銷的基本需求。根據(jù)新醫(yī)改方案，一般居民治療和用藥60%以上都可以得到醫(yī)保報(bào)銷，但目前的醫(yī)保定點(diǎn)藥店還不到藥店總數(shù)的25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者需求。

　　至于目前探討得比較多的醫(yī)藥分開模式，社區(qū)醫(yī)院的藥店托管或剝離出售，將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)移交給零售藥店進(jìn)行專業(yè)經(jīng)營，雖然分得不夠徹底，但能平衡雙方利益，便于實(shí)施。