近日，人力資源和社會保障部下發(fā)了《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》和《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》。

    在6月17日人社部召開的推進(jìn)門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革視頻會議上，人保部相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)：“自我國醫(yī)保制度建立以來，一直將完善付費(fèi)方式作為工作重點(diǎn)，積極探索門診保障的有效辦法。在醫(yī)改攻堅(jiān)階段，加快推進(jìn)這兩項(xiàng)工作的意義重大。”

    人保部為完成今年門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革，計(jì)劃將2011年新增財(cái)政補(bǔ)助資金，在保證提高住院醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)用于開展門診統(tǒng)籌。

    在支付方面，門診按人頭進(jìn)行付費(fèi)將從理論走向現(xiàn)實(shí)，而住院治療也將逐步過渡到按病種付費(fèi)的模式。

    業(yè)內(nèi)人士指出：“作為醫(yī)改的參與方，人保部進(jìn)行這兩方面的改革為基本藥物制度提供了更多的資金保障，同時(shí)，引入談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制后，社保部門將可能從結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、病種的定額支付標(biāo)準(zhǔn)、總額預(yù)付的額度等方面加強(qiáng)對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。”

    按人頭付費(fèi)？

    醫(yī)改實(shí)施以來，人保部對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診改革一直沒有專門的政策，因此只能沿用傳統(tǒng)的付費(fèi)機(jī)制。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用日益凸顯，為了實(shí)現(xiàn)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的需要，人保部針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的支付方式進(jìn)行了改革。根據(jù)新的支付方案，“對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例原則上不低于50%；累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)較高的部分，可以適當(dāng)提高支付比例。”

    與此同時(shí)，人保部也要求對于在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的原則上不支付。

    為了適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，人保部計(jì)劃探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

    根據(jù)人保部的計(jì)劃，醫(yī)保部門將按人頭進(jìn)行付費(fèi)，并在此基礎(chǔ)上建立“門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包”，以此來保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付；醫(yī)保部門還會通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包”列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。

    此外，根據(jù)門診保障需要，應(yīng)建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。做好與基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、基本藥物制度、全科醫(yī)生制度等其他改革的銜接，做到相互促進(jìn)。

    縮短付款周期

    自基本藥物制度在全國各地鋪開后，由于各地醫(yī)保付費(fèi)一直沒有進(jìn)行改革，從而造成醫(yī)院難以保證在30天內(nèi)結(jié)算貨款，按照醫(yī)保目錄藥品的付費(fèi)機(jī)制，最少也要60天。而據(jù)調(diào)查：現(xiàn)在付費(fèi)一般都要60~90天，有的是120~150天。

    為了解決此問題，人保部將根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。
各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一個(gè)結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。
    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。

    為了保障資金的使用效率，醫(yī)保部門要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。

    本次改革還特別強(qiáng)調(diào)了對基本藥物的使用，目前，各地基本藥物的使用情況不盡理想，為了斬?cái)噌t(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈條，保證基本藥物制度的落實(shí)，人保部規(guī)定，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌將執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物）的使用。對定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保甲類藥品的配備和使用要提出明確要求，并納入定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核體系。

    此外，對于部分患者門診基本醫(yī)療必需的乙類藥品，有條件的地區(qū)可以研究探索制訂基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方外購藥品的支付和管理辦法。嚴(yán)格執(zhí)行政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率銷售政策，降低藥品使用成本。