雖然職工醫保、居民醫保和新農合呈現三維分立態勢，但在工業化、城鎮化和二元經濟社會結構的推拉背景下，城鄉居民基于收入脆弱、家庭聯結、文化依賴、社區參與和政府扶持的多重合力，在受益理性的制度誘導中，必然內生出統籌的意愿和制衡的動力。因此，城鄉醫療保障體系的三維分立態勢必將打破。

　　統籌城鄉醫療保障制度具備充分的理論基礎

　　統籌城鄉醫療保障制度具備充分的理論基礎，主要可從經濟二元結構理論和協同論加以說明。

　　（1）經濟二元結構理論。劉易斯較早地揭示了發展中國家并存著農村中以傳統生產方式為主的農業和城市中以制造業為主的現代工業，由于發展中國家農業存在邊際生產率為零的剩余勞動力，因此，農村剩余勞動力的非農化轉移能夠促使二元經濟結構逐步消減。這一理論模型從二元結構角度解釋了各國在工業化、城鎮化初期存在的工農、城鄉差距問題，同時也指出貧富差距與經濟發展水平密切相關，揭示出通過農村剩余勞動力轉移實現經濟增長的倒U型發展，是完成農業大國向工業大國轉變、由城鄉二元結構向一元結構轉變的必然過程。在劉易斯之后，費景漢、拉尼斯于1964年修正了劉易斯模型中的假設，在考慮工農業兩個部門平衡增長的基礎上，完善了農業剩余勞動力轉移的二元經濟發展思想。費景漢、拉尼斯認為，工業和農業的平衡增長對避免經濟增長趨于停滯非常重要，并證明伴隨勞動力從農業部門向工業部門的轉移，城市可以獲得經濟發展的新動力。上述理論強調了勞動力轉移對城鄉經濟發展的重要性，為發展中國家走出二元經濟困境、推動經濟結構升級提供了新思路。將經濟二元結構理論應用到醫療保障城鄉統籌發展上，即說明政府應加快農村醫療保障制度建設，做好城鄉醫療保障關系的轉移銜接，以縮小城鄉差距，加快城鄉二元結構向一元結構轉變。

　　（2）協同論。協同學的創立者是德國斯圖加特大學教授、著名物理學家哈肯。1971年他提出協同的概念，1976年系統地論述了協同理論。協同論認為，千差萬別的系統，盡管其屬性不同，但在整個環境中，各個系統間存在相互影響的關系，如不同單位間的相互配合與協作、部門間關系的協調、企業間的相互競爭以及系統的相互干擾和制約等。協同論指出，在一定條件下，子系統的相互作用決定了系統的運行規律。應用協同論方法可把已經取得的研究成果類比拓寬于其他學科，為探索未知領域提供有效的手段。還可用于找出影響系統變化的控制因素，進而發揮系統內子系統間的協同作用。城鄉醫療保障統籌發展應遵循協同論的基本內涵，統籌發展城市和農村醫療保障，做好城鄉間醫療保險關系銜接，促進城鄉醫療保障制度協調一體化發展。

　　統籌銜接路徑的策略

　　統籌銜接城鄉醫療保障制度的籌資、管理、支付和服務，構建國民健康責任分擔、健康管理參與、健康受益平等的績效治理體系。

　　1.籌資的統籌銜接

　　城鄉醫療保障制度籌資的統籌銜接需要保持補貼的平等性、籌資的公平性，逐步提高統籌層次。根據健康責任分擔的原理和健康平等的理念，合理界定城鎮職工、城鎮居民和農民等群體的繳費標準，逐步優化籌資結構，實現3項制度之間的籌資公平。政府對于參保居民和參合農民的財政補助是平等的，這符合公共財政的本質，也為居民醫保和新農合的并軌打下了基礎。由于城鎮職工、城鎮居民和農民的經濟收入和繳費能力存在差距，短期內，3項醫療保障制度的籌資可以保持適當差距，根據個人的經濟能力確定繳費標準，即繳費與待遇掛鉤。長期來看，根據各地的經濟發展水平，考慮城鎮居民和農民家庭的經濟負擔能力，要強化政府責任，建立以政府為主導的投入機制，穩步合理提高個人繳費標準，逐步拉近3項制度的籌資水平，為并軌準備條件。

　　由于城鄉發展差距和地區經濟發展的失衡，醫療保障的籌資水平在各地差異較大，3項制度的統籌銜接也表現出較強的地域性。在東部一些經濟發達地區，3項制度的籌資水平比較接近，可以嘗試將3項制度并軌統一；在中部一些地區，3項制度的籌資水平還存在一定差距，需要逐步拉近，可嘗試先將居民醫保和新農合并軌統一；在西部一些欠發達地區，3項制度的籌資水平差距較大，可以嘗試先統一管理體制，3項制度納入一個體系，分層運行。

　　2.管理的統籌銜接

　　城鄉醫療保障制度管理的統籌銜接需要管理體制的一體化和信息網絡的平臺化。在健康管理鏈條上，醫療保障資源的優化配置和管理環節的整合統一，將提高城鄉居民健康保障的效益。在目前城鄉醫療保障制度還無法統一的條件下，可先統一3項制度的管理體制，建立城鄉一體化的醫療保障信息網絡平臺，解決異地安置退休人員異地就醫結算問題，農民工等流動就業人員基本醫療保險關系跨制度、跨地區轉移接續問題。這需要打破人群分割、職業變化、身份轉變和地域界限的種種障礙，實現無縫、及時、方便參保。探索建立城鄉一體化的基本醫療保險管理制度，并逐步整合基本醫療保險經辦管理資源。

　　針對目前多頭管理、分散乏力的基金管理機構與監管體制，應按大部委制的思路整合現有各自分散的管理資源，將多種管理體制及隸屬不同部門的基金管理機構，歸并為政府統一的、專業的管理體制與機構。借鑒國際有益經驗與做法，探索試行適合我國國情的、獨特的社會醫保管理體制和管理模式；促使管理體制向專業化、社會化與一體化和以縱向為主的方向發展。有機銜接各項保障制度、合理確定待遇標準、重組整合經辦資源、統一構建運行機制、整合信息系統平臺都是目前亟待解決的問題。

　　3.支付的統籌銜接

　　城鄉醫療保障制度支付的統籌銜接，需要補償結構的轉變和支付水平的趨同。病有所醫是醫療保障制度的基本目標，維持、改善和增進健康是其根本目標。醫療保險的償付機制決定醫療保險的健康保障功能。目前，世界各國越來越注重轉變醫療保險償付結構，從補償疾病費用、收入損失到預防保健，逐步將醫療保險從保大病擴展到兼顧小病，進而保障健康。3項制度的健康保障功能是相同的，未來可以通過合理的機制設計在大病統籌上先實現銜接整合，逐步向門診統籌延伸；通過轉變補償結構，加強3項制度的預防保健功能。

　　根據新醫改實施方案，居民醫保和新農合的住院費用報銷比例得以提高，門診費用報銷范圍和比例也擴大了。至2012年，3項制度的償付封頂線會接近一致，均達到當地職工年平均工資、當地居民可支配收入和當地農民人均純收入的6倍左右；在報銷比例上也逐步拉近，實現受益的公平性，為3項制度的銜接整合和統籌發展打下基礎。支付待遇的一致是城鄉醫療保障制度統籌銜接的關鍵。當新農合的報銷比例與居民醫保的報銷比例大體一致時，就可以先將新農合和居民醫保整合在一起，形成城鄉居民醫保。另外，3項制度可通過社區就醫的醫療保險付費方式、結算辦法、報銷比例等政策，引導居民的就醫行為。

　　4.服務的統籌銜接

　　城鄉醫療保障制度服務的統籌銜接需要服務目錄的一致和談判機制的構建。統一的目錄體系和有效的談判機制是3項制度整合銜接的必備條件，可降低3項制度分立運行的成本，增強3項制度的融合性和耦合度。目前需要盡快統一3項制度的目錄體系，探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制，建立科學合理的醫療服務價格和醫藥價格形成機制。醫保經辦部門參與醫療衛生服務定價會商，構建合理的價格形成機制，是國際上的通行做法，是第三方付費機制順利實施的基礎和前提。由于專業知識的缺乏和信息不對稱，參保人員在話語權方面處于弱勢地位。而醫保經辦機構作為第三方付費的主體，要充當廣大參保人員利益的維護者和代言人的角色，通過談判，對醫藥提供方進行必要而有效的監督，制約和減少不規范的診療行為和虛高要價。

　　社區醫療保險管理服務平臺和社區醫療衛生服務平臺發揮非常重要的作用。需要加快建設以社區衛生服務中心為主體的城鄉社區衛生服務網絡，完善服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務，一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。通過采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，使社區衛生服務中心逐步承擔起城鄉居民健康守門人的職責，順利實現 “小病到社區，大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診等制度愿景。

　　從區域、城鄉經濟發展水平差距的現實來看，城鄉居民的可支配收入差距大，疾病結構和健康需求不同，醫療消費層次也不同。城市居民患病后去的是二三級醫院，農村居民患病后基本上去的是鄉鎮衛生院。城市居民和農民的就醫行為，影響著居民醫保和新農合的基金支出結構和償付能力。因此，合理設計醫療保障償付機制，引導人們利用基層醫療衛生服務；適應疾病模式的轉變，強化慢性病、常見病的早期干預和預防控制，改變目前重治療、輕預防的局面；在大力提升社區衛生服務水平的同時，還要提高基層醫療機構的報銷比例，推動大醫院和社區的定點合作機制，充分利用社區醫院的服務功能和網點資源，促使基本醫療逐步下沉社區，社區群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫院。