種種跡象表明，衛生部和商務部正在積極推進的基層醫院藥房改革不斷升溫，社會藥店在醫藥分開及基藥的銷售中將扮演更為重要的角色——

　　[嘉賓]

　　衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部主任 吳永佩

　　老百姓大藥房連鎖股份有限公司董事長 謝子龍
　九州通集團業務總裁 耿鴻武

　　從《全國藥品流通行業發展規劃綱要（2011~2015年）》提出“鼓勵連鎖藥店積極承接醫療機構藥房服務和其他專業服務”，到商務部近期試點“由社會零售連鎖藥店承接基層醫療機構的藥事服務”，再到近日舉辦的“國家藥物政策：促進優質與創新”學術論壇透露出的醫藥分開信息——種種跡象表明，衛生部和商務部正在積極推進的基層醫院藥房改革不斷升溫，社會藥店在醫藥分開及基藥的銷售中將扮演更為重要的角色。

　　社會藥店承接醫療機構藥房服務并非沒有先例，但是失敗者居多，目前仍在嘗試的大多處境艱難。那么，醫藥分開到底有哪些利弊？如何做才合適？本報邀請有關專家和企業家就此話題進行探討。

　　有前提的醫藥分開

　　醫藥經濟報：您怎么看社會藥店承接基層醫療機構藥事服務試點？

　　耿鴻武：社會藥店承接基層醫療機構藥事服務是破解當前醫改難題的關鍵，可以有效避免醫療資源浪費。

　　醫改兩年來，國家和地方投入了大量的資金，用于醫療機構的建立和完善。將政府辦醫療機構作為醫療保障體系建設的重點，無可厚非，但資源的浪費卻觸目驚心——截止到2009年底，我國擁有非公立（社會辦+個人辦）醫療機構20.6萬家、非公立醫療機構床位數81萬張，社會零售藥店接近40萬家。如果能夠將現有資源使用好，比新增、新建醫療機構更有意義。

　　謝子龍：我完全贊同社會藥店進行承接基層醫療機構藥事服務的試點。醫藥分開是新醫改提出的重要目標，由社會藥店承接基層醫療機構藥事服務，為探索醫藥分開提供了切實可行的操作途徑。

　　從社會藥店與基層醫療機構對比來看，社會藥店有能力承接基層醫療機構藥房職能。首先，全國現有近40萬家藥店，數量遠高于基層醫療機構，而且布局也能滿足患者對藥品，特別是常用藥品的可及性和便利性需求；其次，社會藥店均必須在規定的時間內通過GSP認證，在藥學專業人員配置、藥品質量保證、服務質量管理等方面已能滿足患者需求。基層醫療機構對藥品管理缺乏強制性規范要求，藥品質量難以保證。

　　根據2010年中國衛生統計年鑒，2009年全國27308家社區衛生服務中心（站）共有藥師（士）20015人，平均每家僅有藥師（士）0.73人。藥學人員的缺乏也使得藥學服務難以滿足患者需要。相比之下，社會藥店更具優勢。

　　基層醫療機構不設藥房的好處顯而易見，不但可以減輕經濟負擔，將更多的人力物力用于醫療方面，還可以提高整個社會的勞動效率，推動社會發展。

　　通過不斷地積累經驗，還可以為各級醫院實施醫藥分開奠定良好的基礎。

　　吳永佩：由社會藥店承接醫療機構藥房必須有一個大前提，就是社會藥店的水平提高了，藥師能保證病人的用藥安全，基層醫療機構的醫療水平也提高了。現階段，我不太主張由社會藥店承接醫療機構藥房，因為我們還沒達到以上要求，《藥師法》尚未出臺，現行的法律法規也明確醫療機構才是藥事服務的主體，社會藥店或流通企業在這方面并無法律權限，不利于用藥安全。

　　歐美發達國家實行醫藥分開，醫院無門診藥房或門診藥房規模很小，是這些國家社會經濟以及科學技術和醫療衛生事業發展到一定階段的必然結果。這些國家的社區醫療衛生服務事業普遍比較發達，承擔了大量的常見病、慢性病、多發病以及疾病恢復期等的醫療診治任務。社區醫療中心人才的醫療技術較高，服務規范、質量亦佳，且中心離居民區近，其醫療費用也低得多。此外，這些國家的社會藥店均很發達，民眾的自我保健意識也很強，對一般的小傷小病都能自我判斷，在社會藥店藥師的指導下安全用藥。

　　以藥養醫與基藥制度

　　醫藥經濟報：有分析認為，基本藥物制度已能解決“以藥養醫”難題，您是否認同？

　　耿鴻武：我認為這是一個錯誤的判斷。很多人將“看病難、看病貴”等所有涉及醫改的問題都歸結為“以藥養醫”，這個結論本身就值得商榷。基本藥物“零差率”銷售也許可以解決明收入的部分，但“價格越高越好賣”現象的存在，使得暗中的養醫現象仍十分普遍。尤其是在高端醫療機構，基本藥物的用量比例仍然較低，其他藥品無論是執行順價加價15%的政策，還是執行差別加價政策，都不會改變“以藥養醫”的局面。在逐漸降低藥費占比的同時，醫技的占比也在增加，如此解決“以藥養醫”難題，會滋生出新的“以技養醫”等其他問題。

　　謝子龍：基本藥物“零差率”銷售，使基層醫療機構銷售藥品不能獲得任何利潤，藥品不再是醫生的收入來源。在這種情況下，如果醫療機構和醫生仍然需要通過創收來維持生存與發展，則不可避免會使醫療機構和醫生通過增加檢查項目、使用不必要的治療手段等過度醫療方式來獲得收益，這就違背了解決“以藥養醫”問題的初衷。

　　我個人認為，應該通過綜合改革，使醫療服務回歸本質，讓醫生可以通過精湛的醫療技術獲得合理報酬，避免由于不合理用藥或是其他過度醫療行為而造成浪費。

　　吳永佩：在新醫改中，國家摒棄了原來的醫藥分業、醫藥分家，明確“醫藥分開”的含義包括兩個方面：一是取消15%的藥品加成率；二是醫務人員或醫院的利益要與藥品收入分開，不能從中獲取。如果各地推行基本藥物制度后，醫務人員的薪酬無需通過藥品收入產生而由財政支付，那就可以解決“以藥補醫”的問題。

　　解決第一個問題可通過三方面著手：一是增加藥事服務費，即藥劑科藥師調劑處方的服務費，這一點衛生部和發改委在討論中已經明確并達成共識；二是增加或提高醫療服務費用；三是政府增加投入。如果這三方面的補償到位，就能彌補取消藥品15%加成后對醫藥人員收入的影響。但是，由于財政部和發改委對前兩點不太贊同，藥事服務費等辦法目前只在一小部分地方試點，無法推廣。

　　藥房該不該外包

　　醫藥經濟報：醫療機構藥房經營權外包后，藥房藥師難以開展臨床藥學服務及提升技術水平的問題備受詬病，您怎么看？

　　謝子龍：醫療機構藥房藥師的主要職責是審核處方、調配藥品、向患者進行用藥指導等。這與社會藥店藥師的職責是相同的。醫藥分開后，藥師的職責不會發生變化。屆時，社會藥店調配藥品的數量將大大增加，有利于藥師接觸更多用藥案例，可以促進藥師技術水平的提升和用藥情況的反饋。同時，也可以通過加強專業學習、促進藥師之間的聯系與溝通，使藥師掌握更多的前沿知識，為顧客提供更優質的藥學服務。

　　耿鴻武：藥房藥師社會化是解決這一問題的根本方法。藥事服務外包近年已經成為醫療機構發展的一種趨勢，并已發揮了巨大的作用，很多醫院進行了多種形式的探討。新的服務形式只會使藥師的作用發揮得更加充分。

　　吳永佩：我反對藥房外包、租賃、托管等模式，當年三九集團承包廣西、山東等地的9家二級醫院藥劑科、南京醫院藥房托管等都以失敗告終，原因就是這樣的模式是僅從經濟角度考慮的醫藥分離，把政府應該承擔的責任推給企業去承擔，這顯然是違背客觀規律的，對患者用藥也造成嚴重的安全隱患，注定會失敗。

　　醫藥衛生體制改革是重大的民生工程，醫療機構是公益性單位，政府理應增加投入，而我們醫療改革的出發點就是有利于患者的身體健康，藥品的改革也應從患者安全、經濟用藥的角度出發，而不是只從經濟角度去考慮，把醫療機構藥房外包給社會企業的做法無異于政府甩包袱。這與成熟的社會藥店承擔藥事服務又是完全不同的概念。

　　醫藥經濟報：您認為醫藥分開應該怎樣做才合適？

　　謝子龍：醫藥分開是醫改的目標之一，是發展的必然趨勢。推動醫藥分開可以從條件成熟的基層醫療機構逐步試點鋪開，再逐步向更高層級的醫療機構推行。

　　在醫藥分開之后，醫療機構與社會藥店需要在緊密聯系的前提下分工負責，為人民群眾的健康服務。醫療機構尤其是大型醫院應該加大臨床藥學工作的力度，為合理用藥提供臨床依據。社會藥店的藥師應該加強學習，提高專業技能，在提供基本藥品知識、用藥指導等方面發揮越來越重要的作用。

　　耿鴻武：醫藥分開最需要解決的問題是切斷醫與藥之間的利益關系。能夠達到此目的的改革探索都是符合醫藥分開要求的。由現有的社會藥店承擔基層醫療機構的藥品供應，從基層醫療機構開始進行醫藥分開的探索，新建社區醫療衛生機構不再設置藥房，將藥店納入醫療保障體系，使社會藥店與公立醫療機構一同享受國家的政策補貼，在公平的環境下進行良性競爭，促進醫藥衛生事業良性發展。（劉虹）