2011年是《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》頒布實施的第三年,“新醫改”到了收官之年。

    梳理“新醫改”頒布實施三年工作進程不難發現,其五項重點內容中,基本醫療保障、基本醫藥制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務的改革進展較快,但仍存在不少需進一步解決的問題。而作為最大難點的公立醫院改革進程則不盡如人意,改革已到攻堅時刻。

    日前召開的中央經濟工作會議提出,深化醫藥衛生體制改革是2012年的一項重要工作任務,并作出了明確的工作部署。有評論稱,醫改牽涉多方利益,必然會遇到矛盾和困難。然而,只要堅持以人為本,時刻把人民群眾的利益放在第一位,就一定能夠破解改革中的難題,走出利益博弈迷宮。

    醫保基本“全覆蓋”質量有待提升

    上海市衛生發展研究中心主任胡善聯認為,近三年我國城鄉基本醫保制度建設成就可打95分。但要看到三種醫保之間保障水平還有近十倍的差異,資金籌集總量偏低,抗風險能力還比較弱,個人的平均醫療負擔仍在30%以上,而且近年住院與門診費用仍在增長,影響患者的受益程度“十二五”期間,基本醫保應由“擴大范圍”轉向“提升質量”,提高補償水平,通過不斷提高參保率和政府補助標準,探索建立重大疾病保障機制。

    “建立全民基本醫保制度,構筑社會安全網是醫改的重要內容,在醫改中處于基礎和核心地位。”國務院醫改辦公室主任孫志剛說,以城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保為主體,城鄉醫療救助為兜底,其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充,構成了全民基本醫保制度的框架。

    數據顯示,2011年全國城鄉參保人數12.95億,人口覆蓋率95%,基本實現全民醫保;三項醫保最高支付限額均達相應人群年均收入的六倍以上且不低于五萬元。醫保全覆蓋帶動診療人數連續兩年遞增數億人次,2011年應住院而未住院的病人比2008年下降兩個百分點,因經濟原因而出院的下降近六個百分點。

    醫療救助被看做是全民基本醫保制度中的最后一道“安全線”。一些經濟困難群體得了大病之后,難以負擔起高額的醫療費用,這時就需要醫療救助發揮作用。

    孫志剛介紹,這兩年醫療救助資金大幅增加,2011年已籌集資金178.5億元,比2008年增長88.1%;中央財政投入130億元,比2008年增長一倍多。救助對象不斷擴大,從低保家庭、五保戶逐步覆蓋到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭老年人。

    經濟發展和人員流動性越來越大,對醫保制度提出了新的要求。孫志剛說,為了讓群眾看病報銷更方便、更便捷,基本醫療保障管理制度也在不斷創新。比如,推廣就醫“一卡通”,實現統籌區域內醫藥費用即時結算。已有18個省份開展省內異地就醫即時聯網結算,一些地方探索跨省“點對點”聯網或委托結算,減少了群眾“跑腿”、墊資。同時,商業健康保險也得到了積極的發展。2010年商業健康保險保費達到677.5億元,比2008年增長15.7%。

    藥價降三成基本藥物制度現新問題

    基本藥物制度在實行過程中也存在著不少問題。

除基本藥物斷貨外,今年的2000%利潤率“畸價藥”事件以及心臟手術必須藥魚精蛋白、乙型血友病“救命藥”“九因子”缺貨現象,都在一定程度上暴露了基本藥物在目錄設置、招標采購等方面的“短腿”。
    2009年8月,我國開始啟動實施基本藥物制度。2009年8月,國家發布了《國家基本藥物目錄(基層版)》,遴選確定了307種基本藥物。各地根據當地實際和群眾用藥習慣,又增補了部分藥品種類。

    2010年11月,在總結地方基本藥物招標采購經驗和做法的基礎上,國家出臺了《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》。山東、江西、黑龍江、遼寧等大部分省份率先完成新一輪基本藥物招標采購,藥品價格大幅下降,與上一輪藥品采購價相比,平均降幅為30%左右;河南、重慶、青海等地還同期開展了醫療器械集中采購,有效降低了醫療器械、耗材的價格。

    隨著新的基本藥物招標采購制度的不斷推進,藥品流通環節的“水分”將被逐步擠掉,群眾用藥負擔下降,基層醫務人員用藥行為逐步得到規范,價格合理、質量可靠的平價藥終將真正惠及千家萬戶。

    目前,我國已初步建立國家基本藥物制度。2011年,政府辦的5萬多個基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物且實行零差率銷售,結束“以藥補醫”歷史,藥品價格平均下降30%左右。

    胡善聯認為,基本藥物制度改革一個突出問題是2009年制定的基本藥物目錄不能滿足各地用藥需求,需要進行動態調整;還要建立合理科學的定價機制,保證基本藥物的質量和供應等。

    基層醫衛體系離公眾需求仍有較大差距

    胡善聯認為,基層醫療服務體系的改革是一項長期的任務,目前我國還沒有建立起家庭醫師制度,也沒有真正實現社區(基層)首診、分級醫療和雙向轉診的目標,病人就醫仍然無序。加強全科(家庭)醫師的培養,由“強筋健骨”轉向“全面發展”是“十二五”基層醫療機構改革的方向。

    農村基層醫療衛生服務網絡以及城市社區衛生服務機構是我國醫療衛生服務體系的“網底”,承擔著人民群眾健康守門人的職責。按照統一部署,到2011年12月底,全國所有基層醫療衛生機構的綜合改革將基本完成,建立起公益性的管理體制,競爭性的用人機制,激勵性的分配機制,規范性的藥品供應機制和長效性的經費保障機制。

    “新醫改”實施以來,中央投資430億元,支持2233所縣級醫院、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.5萬多所村衛生室建設,投入130多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構設備購置;投入41.5億元,支持2382所社區衛生服務中心建設。在投入方向上重點向中西部地區和邊遠地區的農村傾斜。

    “基本實現村村都有衛生室、鄉鄉都有衛生院、每個縣都有達標縣級醫院”,已是我國農村三級醫療衛生服務網絡的現狀。

    孫志剛介紹說,基層醫療衛生機構在基層公共衛生服務中的主體地位,以及在醫療衛生服務體系中的‘網底’功能得到強化,基層醫療衛生服務體系建設成效正在顯現。

2011年1至9月份,城鄉居民到基層醫療衛生機構就醫比去年同期增加了3.1億人次,增幅為13.2%。
    此外,基層醫療衛生服務正在“從疾病治療向全面健康管理轉變,保障群眾不生病、少生病。”除了看病以外,基層醫療衛生機構還承擔10類基本公共衛生服務項目等健康管理職能,服務方式向上門服務和主動服務轉變。

    2011年,絕大部分省份人均基本公共衛生服務經費標準達到或超過25元。截至2011年9月底,規范化電子建檔人數達4.33億人,免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗,為104萬貧困白內障患者實施手術等。

    不過,“大病、小病都往三甲醫院跑”的現象,還是反映出老百姓對基層公共衛生服務水平的信任度不高“沒有人才吸引不了病人。”中國醫學科學院副院長曾益新說“老百姓干嗎一定要半夜排隊擠大醫院呢?還是擔心基層醫療水平不高,怕誤診誤治。”

    回歸公益性公立醫院改革須加速破冰

    衛生部副部長張茅說,在推進政事分開、管辦分開方面,國家聯系試點城市探索大衛生體制下實現管辦分開的具體模式。圍繞理清政府與公立醫院的職責、院長的選任和激勵約束機制的完善三方面加強探索,通過簽訂委托管理合同或綜合目標管理責任書、建立公益性為導向的績效考核體系、建立以理事會為核心的法人治理結構等方面,加強政府對公立醫院的管理。

    公立醫院改革是醫改的難中之難,被認為在五項重點改革中進展最為緩慢。由于長期以來政府對醫院投入不足,“以藥養醫”的逐利機制讓公立醫院偏離了公益性方向。

    從“反商業賄賂“優質護理工程”到“預約掛號”等,近年公立醫院不遺余力地進行著點滴“改良”,但因收紅包回扣、收費不合理、醫生態度差等原因,公立醫院仍屢遭詬病。

    最近的一次國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組會再一次提出,全面推進公立醫院改革,堅持公立醫院的公益性質,推進政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開,改革以藥補醫機制,完善公立醫院管理體制,搞好便民服務。

    目前我國醫療機構實行的“以藥養醫”的補償機制,造成藥價虛高、誘導服務、醫患關系緊張、看病貴等一系列問題,而補償機制改革正是公立醫院改革的重點。哈佛大學公共衛生學院中國項目部主任劉遠立認為,醫務人員受鼓舞的目標遠沒有實現,醫生仍然沒有體面地通過自己的勞動實現價值。如果僅僅改掉醫務人員的利益,而不真正觸動根本的運行機制和補償機制等,改革最終難以走下去。

    張茅說,要完善補償機制,以取消以藥補醫機制為突破口,推進公立醫院體制機制綜合改革。要在財政投入、價格調整、支付方式改革等方面加大探索力度,同時完善公立醫院管理、監管、運行等體制機制,充分調動醫務人員積極性。

    張茅說,在總結和評估試點成效的基礎上,完善公立醫院改革的頂層設計,研究制定“十二五”期間公立醫院改革方案,加強對地方改革的指導,逐步全面推開公立醫院改革,努力緩解群眾“看病難、看病貴”。