中國虎網 2012/1/16 0:00:00 來源:
未知
衛生部部長陳竺在2012年全國衛生工作會議上指出，隨著醫改的推進，醫療執業環境和醫患關系有向好的趨勢。但是，近期一些嚴重醫患糾紛事件提醒：改善醫患關系仍然是我們當前的重要任務，并且需要醫患雙方和社會各界的共同努力。他特別強調，調動全體醫療衛生工作者的積極性，要堅持經濟物質激勵與職業精神激勵“兩手抓”、“兩手都要硬”。
陳竺指出，如何保護好、發揮好、調動好醫療衛生人員的積極性，如何適應新形勢要求建立有效的激勵機制，如何建立體現醫務勞動特點的工資福利制度，使醫務勞動者有體面的收入和有尊嚴的收入來源，如何抵御拜金主義、享樂主義對隊伍的侵襲，都需要在現實中予以回答和解決。既要按照醫改文件要求，落實以崗位責任、績效考核為核心的分配制度改革，強化經濟激勵，提高收入水平；又要始終保持清醒頭腦，堅持經濟物質激勵與職業精神激勵“兩手抓”、“兩手都要硬”，真正把全體醫療衛生工作者的積極性調動起來。
對此，衛生部黨組書記張茅也表示，“讓醫務人員受鼓舞”關系改革成敗。醫療衛生提供的不是滿足一般消費需求的服務，過程和結果都關系到人最寶貴的生命和健康。醫療衛生首先是高度道德化的行業，醫療衛生也是高度專業化、知識化、技術化的行業，保護好、調動好、發揮好廣大醫務人員的積極性，需要在社會分配中充分體現醫療衛生專業人員勞動的技術價值。
陳竺希望新聞媒體和衛生宣傳、健教機構既要宣傳醫療衛生工作者救治病患所付出的艱辛和努力，更要大力宣傳醫學的特點、規律和局限性，讓群眾理解現階段醫學技術并不能包治百病，也不能改變生命周期的自然發展規律，合理引導群眾預期和理性就醫，增進醫患相互理解。
本次全國衛生工作會議涌現了2011年各地在落實醫改任務中的許多創新做法和工作亮點，討論內容涉及面十分廣泛。本報對其中與醫師關系最為密切的6個方面的焦點問題進行了梳理：醫療費用控制、多元化辦醫、醫療機構設置規劃、基本藥物制度、縣級醫院改革和全科醫師隊伍建設，并聽取了各省衛生廳、局長的心聲。
【焦點】醫療費用控制
讓有限資源得到更有效利用
衛生部黨組書記張茅在報告中指出，醫療衛生投入增長的同時，更加重視控制費用。切實將不合理的費用降下來，使有限的資源得到更加有效的利用。據了解，2011年1～11月，按可比價格，公立醫院平均門診、出院費用分別上漲3.4%、2.6%，漲幅明顯低于前兩年。其中，福建、廣東、甘肅、寧夏、浙江、上海等地切實加大控費力度，并積累了寶貴經驗。
各省市控制醫療費用各有高招。主要有以下幾種方式：第一，衛生行政部門設定控費目標，與醫院簽訂控費工作責任狀，落實控費任務；第二，加強醫院內部管理，各地實施臨床路徑管理，規范醫療行為，完善醫療服務信息公示制度；第三，降低醫療服務要素成本。推進和完善集中
招標采購制度，降低
藥品和
醫療器械的采購成本和價格；逐步實行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認，減少重復檢查；第四，探索按病種付費、按人頭付費、總額預付等，促使
醫院和醫務人員自覺控制成本，探索醫院內部分配制度改革；第五，調整醫保報銷政策，制定雙向轉診規范，促進基層首診、分級醫療，降低
醫藥費用。
對此，安徽省衛生廳廳長高開焰表示，醫藥費用控制是醫改很重要的話題，也是很關鍵的一部分。在這方面，安徽省探索了按病種付費、總額預付制等，對控制醫藥費用起到了很大的幫助。此外，與此相關聯的還有取消以藥養醫，其中包括通過政府補償、以適當的醫療服務價格、在幾個縣級醫院試點增設藥事服務費。
甘肅省衛生廳廳長劉維忠介紹道，從2009年起，甘肅省就開始全面推行醫改政策。在治理過度醫療方面對醫師實行“四個排隊”，要求全省鄉以上醫院對醫師用藥量、抗菌素使用量、患者自費藥使用量、青霉素占抗生素比例按月進行考核，抗生素使用排名前10名的，將組織專家進行評估，并且把考核結果貼到醫院的公告欄上，處罰不合理用藥。截至2011年，甘肅的住院和門診平均費用是西藏以外最低的省份，相當于全國平均水平的一半。
此外，甘肅省還在全省范圍內推廣一種新軟件，使不同級別的醫師開藥種類也不同，超過權限開藥該軟件系統則不受理。該軟件的應用，解決了醫師收受回扣的問題，目前省級醫療機構已經安裝完畢。大力發展中醫藥也是甘肅省降低醫藥費用的方法之一。
【焦點】多元化辦醫
新增醫療資源優先考慮社會資本
鼓勵“多元化辦醫”越來越受到我國醫療衛生領域領導及專家的重視。國務院在2010年底發布了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》；2012年1月30日，國家發改委、商務部公布的《外商投資產業指導目錄（2011年修訂）》規定外商投資醫療機構從限制類調整為允許類。而在2012年全國衛生工作會議上，陳竺再次表示，要貫徹落實鼓勵社會資本辦醫的各項政策，新增醫療服務資源優先考慮社會資本并在政策和管理上一視同仁，鼓勵社會資本舉辦非營利醫療機構。
就具體政策方面，各省也都對“多元化辦醫”給予了大力支持。青海省衛生廳廳長馬海莉向記者介紹道：“青海省對民間資本舉辦醫療機構采取寬松的政策，如土地使用、稅費減免、醫療資源的宏觀配置上都給予大力支持。”在經濟較為發達的福建同樣如此。福建省衛生廳廳長陳秋立告訴記者，“幾乎所有對公立醫院的優惠政策，民營醫院也全部享有。如用水、用電、用氣、稅收等，甚至有些民營醫院所用土地價格比給公立醫院的還低；在醫務人員晉升、評級等方面，與公立醫院同等待遇，以此吸引民營資本以及外資投資醫療機構。”
對于“多元化辦醫”，鼓勵民間資本以及外資舉辦醫療機構未來的發展形勢，海南省衛生廳廳長白志勤給予了充分肯定，但他表示，“實實在在把國外優質醫療資源引入國內，特別是引入海南這個旅游海島，并長遠發展下去，這是一個系統工程，并非一個政策所能完成的。各部門要相互協作，使社會力量辦醫、外資進入國內落到實處。”
公立醫院改革離不開民營醫院，因為民營醫院發展好了，形成多元化辦醫格局，從機制上會對公立醫院改革起到促進作用，在資源上形成補充。馬海莉表示，我們應該積極鼓勵民間資本、外資在舉辦醫療機構時從公益性出發，一切以質量為重。如果在鼓勵民間資本辦醫的同時，對醫療行業產生了負面影響，那就得不償失了。
【焦點】醫療機構設置規劃
讓患者第一時間得到救治
新醫改之初，衛生部便發布了《醫療機構設置規劃指導原則》，要求各地根據實際情況，合理配置、調整本轄區各級各類醫療機構。如今，各地在不斷探索中積累經驗，形成了各具特色的醫療機構規劃方案。
四川：把優質資源覆蓋到鄉鎮
四川省衛生廳廳長沈驥認為，中國對資源配置和資源發展規劃不能一刀切，應按東部、中部、西部各省情況，具體問題具體分析。
以四川省為例，其主要問題是優質醫療資源嚴重不足。對此，如何釋放和吸引更多優質資源進入四川成為改革的重點。據沈驥介紹，四川所采取的辦法是：鼓勵三級大型醫院延伸到異地開辦新病區和分院；把縣級醫院做強做大，增加床位和人員，以接近全國平均水平；借助四川成渝經濟區和西部開發政策，吸引更多民營資本進入四川；強化住院醫師規范化培訓，培養學歷較高的優秀醫護人員，逐步實現縣級以上醫療機構執業醫師化、執業護士化。同時吸引港澳臺海外，以及北京上海優質資源到四川發展。
通過城鄉對口支援和民族地區巡回醫療，讓大醫院醫師下基層，也是提升基層醫療水平的辦法之一。與此同時，遠程醫療是優質資源釋放到基層的最有效途徑之一。現在四川已經形成了“市醫院——縣醫院——鄉鎮醫院”網絡，基層醫師可以得到大醫院醫師的及時指導，基層患者則得到了及時診療。
甘肅：醫療資源分級分工制
為統籌醫療機構規劃，甘肅省出臺了醫療機構的分級分工制度，從2008年施行至今已有3年。據甘肅省衛生廳廳長劉維忠介紹，首先，將手術分為三個級別，再根據醫院級別劃分手術；其次，在同級醫院間出臺分工制度，規定了各個醫院具體負責的病種。分工制度規定每家醫院不能有超過兩個醫學中心，每個診療中心須具有600張床位以上的規模。另外，省財政每年給各個醫學中心撥款800萬，各中心另出資800萬，作為科研和人才培養等方面的經費。如果醫學中心在學術上逐漸完善成熟，便可分化為更細小的亞專業，例如作為甘肅骨科醫學中心的甘肅省中醫院，現已分化成15個亞專業科。
這些分級分工信息在網上一經公布，患者就可以“按圖索驥”，有針對性地前往醫院。這不僅有效避免了醫院間的惡性競爭，減少拼設備、建大樓等現象，還可以分流患者、控制醫療資源的浪費、避免重復建設。
海南：“1小時三級醫療服務圈”
海南省作為島嶼省份，地理位置特殊，東西南北距離適中，并且全島皆具備旅游、休閑、養老的地理優勢。海南省衛生廳廳長白志勤認為，在這種情況下，海南省出臺的“東西南北中”戰略和“1小時三級醫療服務圈”的規劃可謂是對海南省整體醫療衛生的發展和現有醫療資源的合理配置一種深入考慮。
截至目前，東西南北中的區域醫療中心建立已完成過半，在基礎設施、人力資源和一對一幫扶等方面也進行了探索和改進。同時，現已取得了令人欣慰的成效：許多地區的患者轉院率直線下降，醫務人員的積極性得到提升，有效地推動了整個海南醫療衛生的發展。2012年，海南省將繼續貫徹落實此項醫療機構規劃，并希望在“十二五”期間海南的醫療資源配置能再上臺階。
【焦點】基本藥物制度
二級以上醫院推廣基藥政府補償須到位
2011年，對于實施基本藥物制度無疑是大豐收的一年，基層醫療衛生機構已基本實現全覆蓋，并且，基藥正以激昂的步伐逐步邁入二級以上大醫院。據悉，山東、河北、浙江等11個省（區）已要求和實施二級以上醫療機構配備和使用基本藥物。這意味著，群眾將能在大醫院買到便宜藥物，將更有利于建立分級醫療和雙向轉診制度。
事實上，基本藥物向二級以上醫療機構延伸，在基本藥物制度設計之初便已有所規劃。對此，四川省衛生廳辦公室主任黃新生表示，“基本藥物制度絕不僅限于基層使用，而是針對整個國家和民族在藥品保障供應方面的一項制度。《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》提出，應在基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物的基礎上，其他各類醫療機構也將基本藥物作為首選藥。”
對于基本藥物在二級以上醫院的實施狀況，各個省份進行了摸底調查，據山東省衛生廳廳長包文輝介紹，截至2011年6月底，該省已有51%的醫療機構基本藥物銷售額達到了規定比例。其中，三級醫療機構中，千佛山醫院基本藥物銷售金額占比達27.8%；濰坊醫學院附屬醫院基本藥物品種數占比達77%，基本藥物銷售金額占比達25%；二級醫療機構中，鄒城市人民醫院基本藥物配備使用品種占比達85.3%，銷售金額占比達38.2%，各市縣基本按要求能夠順利開展。
但在推廣使用基本藥物過程中，也出現了一些阻力和問題。河北省衛生廳廳長楊建新指出，“有些二級以上醫療機構對基本藥物的理解和接受程度不一，特別是對于大型三級醫院而言影響更大，需要在統一思想上做工作。”黃新生也表示，目前有兩個問題亟需解決，一是基本藥物目錄，現在僅有基層版目錄在大醫院使用，無法體現各級醫院功能定位。因此應按照二、三級醫院用藥需求，制定相應合適的基本藥物目錄；二是藥品零差率，但“十二五”期間的縣級醫院開始對公立醫院逐步取消以藥養醫機制，將對實行基本藥物制度有幫助。
關鍵是，“政府的補償和保障措施也沒有出臺”，福建省衛生廳廳長陳秋立表示，這意味著即使是在現行的政策下推行基本藥物在大醫院配備使用，也會由于補償和保障措施沒有到位而“牽一發動全身”。
為此，專家和衛生廳長建議，國家應加快出臺適用于二級以上醫療機構使用的新版《國家基本藥物目錄》和相應的配套保障措施，保障基藥在大醫院順利實施。
【焦點】縣醫院改革
縣醫院改革探索中邁出實質性步伐
在公立醫院改革進程中，2011年是一個轉折點——衛生部選定縣級醫院作為公立醫院改革的突破口。較之醫務人員眾多、運行機制繁復的三級醫院，縣級醫院靈活、基礎好，所以該政策一經出臺，各省便如獲至寶般紛紛行動起來。
而在縣級醫院改革中，最重要的是強化縣級醫院能力，使縣級以下患者就近就診，防止其涌向大醫院，于是能力建設成為各省縣級醫院改革步驟中走的第一粒棋子。“我省提出2011年底縣級應有一所二甲以上水平的醫院，目前這一目標已經實現。”湖北省衛生廳廳長焦紅說，縣級醫院的發展離不開大醫院的扶持，“需進一步增加省市級醫院對縣級醫院的幫扶任務，保證在短時間內縣級醫院有大專家坐診，通過大專家和大醫院的扶持，提高縣級醫院人才的能力提升和管理提升。”
這個已經被多省市積極推廣的方法的確收效很大，不過除此之外，焦紅又有了下一步規劃，“強化縣級醫院信息化建設，這是提升縣級醫院遠程會診能力的重要途徑。而從長遠看，我們還會進一步加強住院醫師培訓和全科醫師培養制度的推行力度，使人才建設與縣級醫院改革同步。”
大張旗鼓的能力建設是針對所有縣級醫院而言，如果對縣級醫院的管理體制、運行機制進行改革則不能一刀切，必須選定試點醫院，一步步探索前進。在改革之初，山東省便確定了39個縣級醫療機構作為改革的試點，目前改革已經初見成效。“從2011年10月1日開始，聊城的東阿縣人民醫院和中醫院全面實現藥品零差率銷售，克服了‘以藥養醫’的頑疾。再如，2012年，青島即墨市人民醫院要實現基本藥物使用量占藥品使用總量的30%，青島市和即墨市兩級財政給該院補1000萬。”山東省衛生廳廳長包文輝告訴記者，2013年，該院準備將基本藥物使用量擴大到50%，3年內實現全部配備、使用基本藥物的目標。
眾所周知，在醫藥衛生體制改革中公立醫院改革是最難的，如今以縣級醫院改革為抓手公立醫院改革邁出了最實質性的一步，再加上陜西子長、神木等地的改革經驗作為指導，縣醫院改革已經成為醫藥衛生體制改革的重中之重。
【焦點】全科醫師隊伍建設
培養“用得上、留得住”的全科醫師
國務院副總理李克強曾在《求是》雜志上發文指出，以全科醫師為重點的基層醫療衛生隊伍培養規劃啟動實施后，為中西部地區基層機構免費培養了約1萬名醫學生，為鄉鎮衛生院招聘了2萬多名執業醫師，培訓在崗醫務人員達數百萬人次。而這還遠遠不夠，陳竺表示，2012年，各地還要加大全科醫師培養力度，不斷增加全科醫師的數量，使每一個社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院至少有一名全科醫師。
在這方面，福建省的經驗是嚴格按照要求分兩步走培養全科醫師人才。據福建省衛生廳廳長陳秋立介紹，該省采取“5+3”培訓模式，將全科醫師培養和住院醫師規范化培訓制度結合起來，全科醫師必須經過5年的基礎醫學教育和3年住院醫師規范化培養，而要成為專科醫師，則要在此基礎上再加X（3～7）年。
2010年，福建省又發布新文件，要求所有分配到二級醫院的醫師最開始要到培訓基地接受3年培訓，由政府給予每月1000元補助，培訓基地給予補貼，這解決了培訓醫師一直以來苦惱的工資問題。
此外，他們還對現有的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院人員進行轉崗培訓，使其達到全科醫師所需要具備的最基本條件，應對崗位需求。陳秋立告訴記者，經過一系列的措施，福建省農村和城市每萬人口所有全科醫師分別達到3、4名。
培養人才還要留住人才，這對于基層而言更重要。而這需要進行包括分配、職稱、待遇在內的人事制度改革。湖北省衛生廳廳長焦紅指出，首先要調整服務價格體系，承認、尊重醫務人員的勞動價值，而不是實行一直以來的“以藥養醫”的政策；其次，合理分配醫務人員的報酬，支付方式調整后，醫療費用的大比重應該放在醫務人員的待遇上。
要培養一支用得上、留得住的全科醫師隊伍，還需要一系列的配套政策，而這并非一朝一夕就能解決。
地方特色
福建：下撥衛生經費之多史無前例
和其他省市一樣，福建省在公立醫院改革方面所進行的體制、機制改革的探索也取得了一定成效。
據福建省衛生廳廳長陳秋立介紹，首先政府加大投入，把民生放在極為重要的位置。福建省去年11月召開的第九次黨的代表大會決定，2012年前陸續下撥11.55億給衛生系統，這在福建省歷史上是空前罕見。這筆費用多用于薄弱學科建設，如兒科、婦幼、精神衛生、康復等，還有近1個億用于重點專科建設。
其次是發揮福建省特色，發展民營醫院建設。福建省有地理優勢，與臺灣隔岸相望，開放較早，華僑較多，在發展民營醫院方面有其優勢。以廈門的臺灣長庚醫院為例，已形成了獨特的醫療模式。據了解，福建省民營醫院的數量、質量（即規模）都走在了全國前列