回顧歷屆全國“兩會”，醫療、衛生、醫保等問題都備受關注。就在去年全國“兩會”的提案議案中，有1/3與醫保統籌有關。

 

　　今年的“兩會”召開在即，業內專家對醫保支付制度改革又有哪些新的期許？

 

 

　　《醫藥經濟報》：全國政協曾在全國范圍進行調研，發現目前我國基本醫保的重復參保率一般在10%以上，個別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%。重復參保直接導致了重復補貼。對此，28%地級行政區正在探索城鄉醫保統籌。您認為，目前醫保的薄弱環節在哪里？重復參保的原因何在？應該如何健全和完善醫保籌資機制？

 

　　史錄文：重復參保的原因有幾個方面：第一，保險的種類太多，有城鎮職工保險、城鎮居民保險，還有新農合。加上戶籍管理的因素，有可能讓一部分人鉆了這個空子。其中，城鄉結合部的問題尤其嚴重。第二，我們的信息化系統建設非常落后，即使同一個保險的種類，因為信息系統不完善，信息常常不對等。

 

　　朱恒鵬：重復參保的原因在于新農合和城鎮居民、城鎮職工保險不在一個機構。新農合主要由衛生系統負責，后兩者主要由社保系統負責。我認為，最好是社保一體化管理。大的趨勢應該是這樣。

 

　　張新平：在我國現階段的信息系統中，各地方的信息還是分割的，沒有共享，如果信息實現共享，這個問題就很好解決。從重復參保的角度來講，我倒是不覺得需要花很大力氣來解決這個問題。這是一個伴隨著城鎮化發展的過渡性問題，不會永久性地存在。隨著我國信息系統投入的加大，這個問題也會逐漸消失。

 

　　莊一強：解決重復參保問題，第一要信息化，第二要按身份證號碼來參保。

 

 

　　《醫藥經濟報》：在完善醫保籌資機制的同時，醫保支付制度改革也是醫改的突破口。在您看來，醫保支付方式改革在未來的改革中應當充當怎樣的角色？哪一種方式或者組合更適合國內醫改發展的實際？

 

　　朱恒鵬：醫保付費機制改革是新醫改能否穩步推進并最終成功的關鍵。首先，合理設計醫保付費機制有助于減輕各級政府的財政壓力，從而得到各級政府的大力支持；其次，醫保付費機制改革和實施不影響現有的行政權力劃分格局，不會引起部門利益沖突，從而減少了改革阻力；再次，醫保付費機制改革并不直接觸動現有藥品購銷格局以及寄生其上的利益分配格局，也根本不需要以“醫藥分開”作為前提條件，它直接影響的是醫療機構及醫生的診療行為，而這種影響盡管最終會使整個醫療體制發生根本性的改變，但是變化過程卻非常溫和，不會產生急劇的利益沖突

 

　　我認為，以打包付費為主體，其他方式混合，是未來發展的趨勢。門診結合按人頭付費；住院則結合按病種、總額預付等方式。

 

　　杜樂勛：解決問題應該是預付制，濟寧醫學院就采取了單病種預付的方式。據我了解，加拿大對醫生的補償是采取總額預付，而且方式很有意思：如果醫院超過今年的總額費用，無論有沒有作假，無論是否節約，都要按比例扣。因為這樣會牽涉到利益，醫生之間就會互相檢查，不會出現國內同行監督中的“你好，我好”的現象。我認為這種模式在國內是可行的。

 

　　史錄文：原來的支付方式是項目收費制。現在支付方式很多，如總額預付、單病種付費、疾病組合付費（DRG）等，我覺得都可以試點，慢慢找到適合我國的方式。但是，我現在還沒看到哪一種最好，就像國外的DRG，也不可能把所有的疾病都涵蓋。另外，醫保是購買方，但真正決定醫療花費、醫療路徑的，實際上都是醫療機構、醫務人員，這就不可能千篇一律。如果想控制費用，采取總額預付或總額定量的方式，可能會極大地調動醫院和醫務人員的能動性。

 

　　莊一強：我覺得多種組合比較合適。現在的按項目收費，確實會導致過度醫療。有些地方，比如上海，開始實施總額預付制，開始調整單病種付費，這肯定是好事；但是，如果在全國推開預付制和單病種付費的話，我擔心會出現醫療不足的現象。所以，我們要推行臨床路徑的應用，這實際上就是一種標準化的治療手段。

 

　　《醫藥經濟報》：在您看來，目前醫保機制的薄弱環節主要在哪些地方？未來需要如何完善，更好地發揮其作用？

 

　　杜樂勛：醫保應該在醫改過程中扮演醫療費用“守門人”和替病人買單的“訂餐人”角色。

 

　　在英國，替病人買單作主的是衛生局，但衛生局扮演醫療大餐“訂餐人”角色是有條件的。據我當年親臨英國考察所見，第一，它有錢；第二，它有隊伍，那就是基層通科（中國叫全科）醫學博士；第三，它有《臨床路徑》大全。居民一般需在基層就診，如果需要住院，由全科醫師替病人選擇專科醫師；而專科醫師的治療計劃需要得到全科醫師同意。治療計劃要以衛生局組建的專家委員會設計制定的《臨床路徑》為基礎制定。如果專科醫師和全科醫師不能取得一致意見，可以先按照專科醫師的意見，讓病人進入臨床，隨即進行同行審議，如果同行審議仍然不同意專科醫師的治療計劃，意味著政府醫保不支付或有限支付醫療費。我認為，在我國，承擔醫保轉診責任的社區衛生服務站應該承擔全科醫學博士的責任。

 

　　張新平：醫改3年重點中第一項提到醫療保障制度改革。而在實施過程中，政府在補貼農民新農合、城鎮居民醫保方面的投入越來越大。下一步，這種方式能不能持續發展，卻值得懷疑。因為醫保倡導的是以社會籌資為主，我覺得，在下一階段，醫保的發展必須首先在籌資方面改革，政府以后每年要增加投入，居民同樣也要增加投入，這樣才能可持續。

 

　　史錄文：醫保改革是整個醫療保障體系，也是3年醫改最亮點的收效、最到位的5項重點工作之一。如何更好地保持醫改信心，保持保障的普及面，克服重復參保現象，并能逐步擴大，這是首要的任務。其次，隨著經濟的發展、生活水平的提高，進一步探討各種保障制度、保障水平如何更科學地與經濟發展掛鉤，平穩地去提高。這里的“平穩”，是指國家、個人等多方的投入，不能完全不讓個人投入，否則可能會造成一些醫療資源的浪費，還可能誘發一些不必要的過度醫療。

 

 

　　《醫藥經濟報》：今年起，上海市醫保局將正式接手基本藥物的集中招標，引來了業內人士的關注。醫保局是否正向招標主體的角色轉型？隨之而來，招標模式是否會出現新的變化？招標易權的完成，還會帶來怎樣的影響？

 

　　朱恒鵬：上海醫保局接手招標應該是一次突破。從法律上講，招標應該是“誰付費誰招標”，那么，社保是藥品付費的大頭，由他來招標，應該是可以的，也符合市場經濟規律。我認為，醫保付費方可以和藥品供應商就藥品的零售價或報銷價進行談判。而從現階段看，零售價比較好談。因為國內藥品的質量差異很大，報銷價難以確定。

 

　　張新平：我覺得招標模式不會有太大的變化。而且，如果將來醫保局負責招標，它所肩負的責任將更重。如果它不能意識到要向投保人提供更好的服務，不能意識到要跟醫療機構進行談判或者合同的約束，甚至是經營上的一些激勵，這項改革將很難取得好的效果。

 

　　杜樂勛：如果沒有決心把醫療收費制度改革為醫療支付制度，如果我國醫保機構手里沒有《臨床路徑大全》，沒有一支可以發揮全科醫學博士作用的社區健康服務隊伍，醫保局成為招標主體的確沒有意義。我建議，仍然由衛生部門和醫院負責招標，醫保負責審核，醫保和醫院進行總額預付協商時，醫保對招標結果的審核批準是必要條件。如果不滿意的理由經過同行專家審核認為正當，總額預付時就要扣減。

 

　　史錄文：在目前狀態下，采取集中招標可能還是必須的；當藥品種類有所下降、劑型有所固定，企業更集約化或規模化，質量保證相對更加到位的時候，招標采購就不會那么復雜，可能就會融進更多的大宗談判、大宗采購。這樣的方式可能比政府行為的招標會更好一些，但由于目前的體制、法律還不健全，眼下可能還沒辦法實現。即使醫保局接管招標，眼下的招標模式也不會有太多變化，未來能否采用大宗談判模式，值得期待。