自2009年4月深化醫藥衛生體制改革啟動實施以來，在黨中央、國務院領導下，各地區、各有關部門認真貫徹落實中央的決策部署，按照保基本、強基層、建機制的基本原則，完善政策、健全制度、加大投入，統籌推進五項重點改革，取得了明顯進展和初步成效，實現了階段性目標。覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度（以下簡稱基本醫保）框架初步形成，職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）參保人數達到13億人，籌資和保障水平明顯提高，保障范圍從大病延伸到門診小病，城鄉醫療救助力度不斷加大。國家基本藥物制度初步建立，政府辦基層醫療衛生機構全部實施基本藥物零差率銷售，藥品安全保障得到明顯加強；以破除“以藥補醫”機制為核心的基層醫療衛生機構綜合改革同步推進，開始形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制。覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系基本建成，2200多所縣級醫院和3.3萬多個城鄉基層醫療衛生機構得到改造完善，中醫藥服務能力逐步增強，全科醫生制度建設開始啟動。基本公共衛生服務均等化水平不斷提高，10類國家基本公共衛生服務面向城鄉居民免費提供，國家重大公共衛生服務項目全面實施。公立醫院改革試點積極推進，圍繞政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開（以下簡稱“四個分開”）進行體制機制創新，便民惠民措施全面推開，多元辦醫穩步推進。各級政府對醫藥衛生工作的認識和執行力明顯提高，實踐經驗和做法不斷豐富，支持醫藥衛生體制改革的社會氛圍正在形成。三年改革實踐證明，醫藥衛生體制改革方向正確、路徑清晰、措施有力，尤其是在基層取得明顯成效，人民群眾看病就醫的公平性、可及性、便利性得到改善，看病難、看病貴問題有所緩解，醫藥衛生體制改革促進經濟社會發展的作用越來越重要。

　　醫藥衛生體制改革是一項長期艱巨復雜的系統工程。要清醒地看到，當前醫藥衛生體制改革中還存在一些較為突出的矛盾和問題，特別是隨著改革向縱深推進，利益格局深刻調整，體制性、結構性等深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大。醫療保障制度建設有待進一步加強，基本藥物制度還需鞏固完善，公立醫院改革需要深化拓展，推進社會力量辦醫仍需加大力度，人才隊伍總量和結構性矛盾依然突出，政府職能轉變亟待加快步伐，制度法規建設的任務更加緊迫。同時，隨著經濟社會進入新的發展階段，工業化、城鎮化、農業現代化、經濟全球化以及人口老齡化進程加快，城鄉居民健康需求不斷提升并呈現多層次、多元化特點，進一步加劇了衛生資源供給約束與衛生需求日益增長之間的矛盾；疾病譜變化、醫藥技術創新、重大傳染病防控和衛生費用快速增長等，對優化資源配置、擴大服務供給、轉變服務模式、合理控制費用和提升管理能力等都提出了更高要求。解決這些問題和挑戰，必須持續不斷地推進改革。

 

　　“十二五”時期在深化醫藥衛生體制改革進程中承前啟后，要在認真總結經驗的基礎上，進一步加強組織領導，發揮制度優勢，抓住基層綜合改革取得重大進展、經濟持續快速發展的有利時機，不斷凝聚和擴大社會共識，把改革不斷推向深入，為基本建成符合我國國情的基本醫療衛生制度、實現人人享有基本醫療衛生服務奠定堅實基礎。

 

 

　　（一）總體要求。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的核心理念，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針，以維護和增進全體人民健康為宗旨，以基本醫療衛生制度建設為核心，統籌安排、突出重點、循序推進，進一步深化醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應以及監管體制等領域綜合改革，著力在全民基本醫保建設、基本藥物制度鞏固完善和公立醫院改革方面取得重點突破，增強全民基本醫保的基礎性作用，強化醫療服務的公益性，優化衛生資源配置，重構藥品生產流通秩序，提高醫藥衛生體制的運行效率，加快形成人民群眾“病有所醫”的制度保障，不斷提高全體人民健康水平，使人民群眾共享改革發展的成果。

 

　　（二）主要目標。基本醫療衛生制度建設加快推進，以基本醫療保障為主體的多層次醫療保障體系進一步健全，通過支付制度等改革，明顯提高保障能力和管理水平；基本藥物制度不斷鞏固完善，基層醫療衛生機構運行新機制有效運轉，基本醫療和公共衛生服務能力同步增強；縣級公立醫院改革取得階段性進展，城市公立醫院改革有序開展；衛生資源配置不斷優化，社會力量辦醫取得積極進展；以全科醫生為重點的人才隊伍建設得到加強，基層人才不足狀況得到有效改善，中醫藥服務能力進一步增強；藥品安全水平不斷提升，藥品生產流通秩序逐步規范，醫藥價格體系逐步理順；醫藥衛生信息化水平明顯提高，監管制度不斷完善，對醫藥衛生的監管得到加強。

 

　　到2015年，基本醫療衛生服務更加公平可及，服務水平和效率明顯提高；衛生總費用增長得到合理控制，政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解。人均期望壽命達到74.5歲，嬰兒死亡率降低到12‰以下，孕產婦死亡率降低到22/10萬以下。

 

 

　　充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。在繼續提高基本醫保參保率基礎上，穩步提高基本醫療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。

 

　　（一）鞏固擴大基本醫保覆蓋面。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率在2010年基礎上提高三個百分點。重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。

 

　　（二）提高基本醫療保障水平。到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，個人繳費水平相應提高，探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機制。職工醫保、城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右，明顯縮小與實際住院費用支付比例之間的差距；進一步提高最高支付限額。城鎮居民醫保和新農合門診統籌覆蓋所有統籌地區，支付比例提高到50%以上；穩步推進職工醫保門診統籌。

 

　　（三）完善基本醫保管理體制。加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。按照管辦分開原則，完善基本醫保管理和經辦運行機制，明確界定職責，進一步落實醫保經辦機構的法人自主權，提高經辦能力和效率。在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

 

　　（四）提高基本醫保管理服務水平。加快推進基本醫保和醫療救助即時結算，使患者看病只需支付自負部分費用，其余費用由醫保經辦機構與醫療機構直接結算。建立異地就醫結算機制，2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算；做好基本醫保和醫療救助結算銜接。完善醫保關系轉移接續政策，基本實現職工醫保制度內跨區域轉移接續，推進各項基本醫療保險制度之間銜接。加快建立具有基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督等復合功能的醫保信息系統，實現與定點醫療機構信息系統的對接。積極推廣醫保就醫“一卡通”，方便參保人員就醫。

 

　　加強基本醫保基金收支管理。職工醫保基金結余過多的地區要把結余降到合理水平，城鎮居民醫保和新農合基金要堅持當年收支平衡的原則，結余過多的，可結合實際重點提高高額醫療費用支付水平。增強基本醫保基金共濟和抗風險能力，實現市級統籌，逐步建立省級風險調劑金制度，積極推進省級統籌。完善基本醫保基金管理監督和風險防范機制，防止基本醫保基金透支，保障基金安全。

 

　　（五）改革完善醫保支付制度。加大醫保支付方式改革力度，結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的制約機制，制定醫保基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，將醫療機構次均（病種）醫療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入醫保分級評價體系。積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。醫保支付政策進一步向基層傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾小病到基層就診，促進分級診療制度形成。將符合資質條件的非公立醫療機構和零售藥店納入醫保定點范圍，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。加強對定點醫療機構和零售藥店的監管，加大對騙保欺詐行為的處罰力度。

 

　　（六）完善城鄉醫療救助制度。加大救助資金投入，筑牢醫療保障底線。資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人以及城鄉低收入家庭參加城鎮居民醫保或新農合。取消醫療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策范圍內住院自負醫療費用救助比例提高到70%以上。在試點基礎上，全面推進重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度。無負擔能力的病人發生急救醫療費用通過醫療救助基金、政府補助等渠道解決。鼓勵和引導社會力量發展慈善醫療救助。鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動。

 

　　（七）積極發展商業健康保險。完善商業健康保險產業政策，鼓勵商業保險機構發展基本醫保之外的健康保險產品，積極引導商業保險機構開發長期護理保險、特殊大病保險等險種，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險，落實稅收等相關優惠政策。簡化理賠手續，方便群眾結算。加強商業健康保險監管，促進其規范發展。

 

　　（八）探索建立重特大疾病保障機制。充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。在提高基本醫保最高支付限額和高額醫療費用支付比例的基礎上，統籌協調基本醫保和商業健康保險政策，積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

 

 

　　持續擴大基層醫藥衛生體制改革成效，鞏固完善國家基本藥物制度，深化基層醫療衛生機構管理體制、補償機制、藥品供應和人事分配等方面的綜合改革，繼續加強基層服務網絡建設，加快建立全科醫生制度，促進基層醫療衛生機構全面發展。

 

　　（一）深化基層醫療衛生機構綜合改革。完善基層醫療衛生機構編制管理、補償機制、人事分配等方面的綜合改革措施，鞏固基層改革成效。健全基層醫療衛生機構穩定長效的多渠道補償機制，地方政府要將對基層醫療衛生機構專項補助以及經常性收支差額補助納入財政預算并及時、足額落實到位，中央財政建立基本藥物制度全面實施后對地方的經常性補助機制并納入預算；加快落實一般診療費及醫保支付政策，確保基層醫療衛生機構正常運轉。健全績效評價和考核機制，在平穩實施績效工資的基礎上，有條件的地區可適當提高獎勵性績效工資的比例，堅持多勞多得、優績優酬，重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距，調動醫務人員積極性。

 

　　（二）擴大基本藥物制度實施范圍。鞏固政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的成果，落實基本藥物全部配備使用和醫保支付政策。有序推進村衛生室實施基本藥物制度，執行基本藥物制度各項政策，同步落實對鄉村醫生的各項補助和支持政策。對非政府辦基層醫療衛生機構，各地政府可結合實際，采取購買服務的方式將其納入基本藥物制度實施范圍。鼓勵公立醫院和其他醫療機構優先使用基本藥物。