《醫(yī)改意見》及《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》自2009年3月頒布至今已三年。三年來，基于明確的改革方向和社會各界的共同努力，在確定的政策目標領域，進展順利。在公共衛(wèi)生領域，財政投入全面落實并逐步提高，10大類41項基本公共衛(wèi)生服務項目及7個重大專項全面啟動，體系建設及應急機制建設進一步強化。在醫(yī)療保障領域，新型農村合作醫(yī)療基本實現(xiàn)全面覆蓋，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也迅速擴面，加上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的不斷拓展，三項保障制度已覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，基本實現(xiàn)了人人有制度保障?；I資水平特別是政府對新農合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補貼水平也有了大幅度提高。在基層服務體系建設方面，基于政府大力投入和標準化建設，基層服務能力全面提升。同時，人事制度、分配制度、績效考核等也逐步改革和完善。在基本藥物制度建設方面，國家規(guī)定的307種基本藥物目錄和零差率銷售政策在基層公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構全面實施，一些地區(qū)還結合自身情況擴大了基本藥物目錄，居民在基層用藥負擔明顯降低。公立醫(yī)院改革試點全面展開，各地相繼出臺了針對不同問題和不同目標的改革試點政策。

 

　　通過一系列改革實踐并基于公共財政超過萬億元的新增投入，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產品屬性全面強化，人民群眾得到了實惠?？傮w上，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開局良好，也為未來進一步改革和發(fā)展奠定了基礎。

 

　　改革面臨諸多困難與挑戰(zhàn)，應進一步突出?；?、強基層、建機制

 

　　在看到進展和成效的同時，還必須清醒認識到，我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展仍面臨很多困難和挑戰(zhàn)，未來改革和發(fā)展的任務依然艱巨。一是經濟社會發(fā)展對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的要求越來越高。首先，改革開放以來國民經濟高速增長，2011年人均國內生產總值已超過5000美元，邁入上中等收入國家行列，在人民生活水平迅速改善的同時，對健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的要求也大幅度提升。其次，我國正處于快速的城市化過程中，人口大量流動，生產和生活方式也在發(fā)生迅速變革，這不僅導致疾病譜更加復雜、公共衛(wèi)生壓力加大，對衛(wèi)生資源布局等也形成了巨大挑戰(zhàn)。第三，我國開始進入快速的老齡化過程中，不僅全社會的疾病負擔會日趨加大，對衛(wèi)生籌資以及衛(wèi)生干預重點選擇等也構成重大影響。第四，在全球范圍內，醫(yī)藥衛(wèi)生技術突飛猛進，這一方面給很多疾病的防控和治療帶來了福音，同時也給衛(wèi)生籌資帶來了更大壓力。二是各項具體政策都還有很大的改革和調整空間。在公共衛(wèi)生領域，相對日益復雜的公共衛(wèi)生形勢，整體防控能力還不強，政府提供的免費公共衛(wèi)生服務范圍還較窄，對流動人口的公共衛(wèi)生服務仍相對薄弱。在醫(yī)療保障領域，不同保障制度之間以及同一制度不同區(qū)域之間實際保障水平差距仍很大，新型農村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實際保障功能仍有待提高；統(tǒng)籌層次低、制度不統(tǒng)一等問題還明顯不適應城市化和人口流動需要。在基層服務體系建設方面，不同地區(qū)發(fā)展不平衡問題仍很突出；在全面增加了政府投入的同時，部分機構運行機制轉換相對滯后。在藥品領域，基本藥物的公共品屬性仍有待強化，在藥品生產、流通及消費領域，一些混亂問題依然存在。公立醫(yī)院改革試點雖然已經啟動，但受利益關系、長期形成的不合理激勵機制等影響，一些問題和矛盾仍然較為突出。三是一些深層次體制機制矛盾需要突破。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和完善，不僅涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務以及藥品生產、流通等，還涉及財政體制、醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革以及政府和市場、政府和社會、政府和服務機構等多方面關系的調整。

 

　　雖然醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的挑戰(zhàn)很多，但方向和目標是明確的，就是要堅定不移按照《醫(yī)改意見》所提出的要求，強化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共品屬性，在改革和發(fā)展的路徑選擇上，突出?；尽娀鶎印⒔C制。首先要突出?；尽Ｒ环矫?，雖然我國改革開放以來經濟發(fā)展迅速，但總體上，我國還是一個發(fā)展中國家，醫(yī)療衛(wèi)生支出能力還相對有限，必須且只能優(yōu)先保障公眾的基本健康需要；另一方面，國內外實踐早已證明，通過強化公共衛(wèi)生服務，選擇適宜技術對常見病、多發(fā)病進行早干預、早治療，在投入有限的情況下照樣可以獲得良好的國民健康結果。在具體政策選擇上，“?；?#8221;最關鍵的是通過政府直接投入和醫(yī)療保險制度建設，讓公眾在確定的領域能夠免費或低價享受服務。隨著國家經濟發(fā)展水平的提高和財力的提升，基本保障的范圍可以逐步擴大，基本服務水平也要逐步提高，以更好地維護國民健康權益。其次是要強基層。醫(yī)療衛(wèi)生服務人人需要，因此，首先要解決的就是確保公眾看病就醫(yī)便捷。要實現(xiàn)這一目標，必須依靠和強化基層體系。世界各國的實踐也證明，建設一個高質量的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，可以解決絕大多數(shù)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題。同時，這也是突出保基本的基礎條件。從國際成功經驗看，無論是發(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，都把基層體系建設放在重要位置。近幾年來，國家在農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設方面進行了大量投入和體制改革，基層能力全面提升。未來，要著重于完善基層體系建設，同時，還要根據(jù)人民群眾需要，把縣醫(yī)院放在重點發(fā)展的位置，構建更為完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，全面提升服務能力，讓人民群眾得到更高質量的服務。三是要建機制。醫(yī)療衛(wèi)生是非常復雜的制度安排。在宏觀層面，涉及到政府和市場或者說國家、社會與個人之間的責任關系如何確定；在具體制度層面，涉及到醫(yī)療保障制度建設，也就是資金怎么籌集、怎么分配，涉及到服務由誰提供和以什么方式提供，還涉及到藥品的生產、流通和使用；在具體服務層面，則涉及到質量和安全管理，以及如何更好地調動醫(yī)務人員為公眾健康服務的積極性等問題。所有這些，都需要通過不斷推進改革，不斷完善體制和機制加以解決。從未來一個時期的情況看，建立合理的激勵和約束機制，逐步扭轉部分醫(yī)療衛(wèi)生服務機構過度追求經濟利益目標傾向，突出服務的公益性是最重要的內容。

 

　　以重點領域改革為突破口，統(tǒng)籌推進相關領域改革

 

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和完善，不僅涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障以及藥品生產、流通等，還涉及財政體制、醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革以及政府和市場、政府和社會、政府和服務機構等多方面關系的調整，需要進行周密和系統(tǒng)設計，通過深化改革予以解決。

 

　　一是在重點領域要進一步實現(xiàn)突破。在健全全民醫(yī)保體系方面，在基本實現(xiàn)制度全覆蓋的基礎上，通過穩(wěn)步提高籌資水平，進一步提高利用基本服務以及大額醫(yī)療費用的報銷比例，切實降低公眾負擔。同時，積極探索推進不同醫(yī)保制度間的融合與統(tǒng)籌層級的提高，特別是要推進異地就醫(yī)和結算制度建設，適應城市化和人口流動需要。在鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制方面，一方面要完善基本藥物制度，提升質量與突出公共品屬性并舉。同時，也要進一步完善非基本藥物的生產、流通以及價格形成機制，規(guī)范藥品市場。在加大對基層服務體系建設投入的同時，要進一步完善運行機制，強化人才培養(yǎng)，提升服務質量，確保服務便捷可及。進一步強化公共衛(wèi)生服務的公共品屬性，逐步擴大免費服務范圍，盡快打破以戶籍為基礎的公共衛(wèi)生服務模式，以流入地為基礎，實施開放式服務。在推進公立醫(yī)院改革方面，首先是要強化政府統(tǒng)籌規(guī)劃，既要逐步提升發(fā)展能力，更要重視醫(yī)療服務資源合理布局和供需平衡；其次是要重點解決補償問題，增加政府財政投入、完善醫(yī)療保險支付和價格調整并舉，系統(tǒng)解決以藥補醫(yī)等影響醫(yī)院健康發(fā)展的突出問題；第三是要全面改革醫(yī)務人員薪酬制度，讓醫(yī)務人員薪酬與服務質量和服務的健康績效掛鉤而非與服務收入掛鉤，規(guī)范收入來源。同時，盡可能考慮國際慣例，提升薪酬水平，更好地體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值；第四是要全面借鑒國際經驗，完善考核和評價方式，改善對醫(yī)院和醫(yī)療行為的管理，進一步提升服務質量。在公立醫(yī)院改革問題上，既要關注體制問題，也要重視關鍵管理技術的運用。改革的基本目標是更好體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)務人員的積極性和責任感，讓人民群眾得實惠。

 

　　二是要穩(wěn)步推進相關領域的體制建設。進一步推進醫(yī)改并促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)更加健康發(fā)展，相關領域的體制改革和完善也很重要。首先，要進一步理順政府和市場的關系。提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是政府責任，但在整個國家經濟發(fā)展水平還不高的情況下，一些高端服務、個性化服務則應當更多交給市場。在服務提供方面，除公立機構外，還應積極鼓勵民間和社會力量參與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，尤其是以非營利方式，形成多元辦醫(yī)格局。在基本服務方面，在理論和實踐證明有效的領域，可以引入市場機制。當然，引入市場機制，也必須同時強化政府的統(tǒng)籌規(guī)劃和監(jiān)督職能。其次，是要理順不同層級政府之間的責任關系，重點是明確規(guī)劃、執(zhí)行、投入和監(jiān)管方面的責任，完善轉移支付制度，大力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化。此外，建立權責對等的行政管理體制，強化部門之間的協(xié)調配合，提升管理能力等也是要著重解決的問題。微觀領域的管理也需要高度重視。比如，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務離不開政府投入，但投入的重點領域如何選擇、如何在公共投入與產品定價之間建立聯(lián)動機制以確保公眾受益，如何合理分擔費用以更好保護中低收入群體利益、促進公平等等，都需要研究和完善。

 

　　三是要進一步完善改革的推進方式。由于涉及領域廣泛，關系復雜，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是世界性難題。因此，既要采取強有力措施大力推進，也必須穩(wěn)妥。首先，要處理好鼓勵地方探索和強化宏觀指導的關系。我國很多領域的改革經驗都出自地方，鼓勵地方大膽探索很有必要。同時，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)畢竟有其內在規(guī)律，因此，必須強化宏觀規(guī)劃和對地方探索的指導。其次，要處理好綜合改革和分步推進的關系。比如在公立醫(yī)院改革問題上，依靠任何單項措施都很難取得突破，必須強調綜合改革。另一方面，同時啟動對所有公立醫(yī)院的改革也面臨諸多挑戰(zhàn)。近期，國家有關部門決定率先啟動對縣級公立醫(yī)院改革就是一個好的選擇。這既可以更好實現(xiàn)保基本、強基層的目標，也能夠為大醫(yī)院改革積累經驗并創(chuàng)造更好的環(huán)境條件。第三，必須堅持增量改革為主的原則，強化投入和轉換機制同步推進。

 

　　雖然醫(yī)改仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，但改革的方向是明確的，路徑也是清晰的。三年來的改革實踐也積累了非常寶貴的經驗。更重要的是，與其他很多國家相比，我們還有強有力的政治動員優(yōu)勢，經濟基礎也日漸雄厚。通過社會各界的共同努力，這項改革一定能夠取得更大進展。