“以藥養醫”已成為醫療領域的多年積弊，“看病難、看病貴”成為民生領域越來越突出的問題。日前，在國務院日前印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，要求以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，積極推進公立醫院改革。對此，觀點中國特邀中國人民大學醫改研究中心主任、中國人民大學公共管理學院教授王虎峰教授對“公立醫院改革”的相關問題做深入分析。

 

　　觀點中國：歡迎您，王教授。

 

　　王虎峰：您好。

 

　　觀點中國：“以藥養醫”長期以來被詬病，它帶來的影響到底有多大？到底有哪些原因導致了“看病難、看病貴”問題的凸顯？

 

　　王虎峰：以往談到“醫改”的一個誤區是，認為“以藥養醫”或者“以藥補醫”是最突出的問題，但其實不是的，應該說是醫療體制出現了問題。總的來說，是體制改革滯后、政策失調、管理粗放等多種原因導致的。

 

　　觀點中國：請您具體談談這幾個原因。

 

　　王虎峰：首先說說醫療體制改革滯后。過去確實是允許藥品加成的，但是也應該看到，改革開放后包括醫療領域在內的很多社會事業領域改革是明顯滯后的，這些改革的滯后導致了很多的“不適應”，包括一些管理體制、政策，以及管理手段和方法等等，都導致了現在“看病難、看病貴”的問題。

 

　　第二個是政策失調。我們已經探索了幾輪“醫改”，但是總的來看，醫療機構改革特別是公立醫院改革，涉及到方方面面，不僅是我們衛生部門，還有例如財政、人事、價格部門，包括醫院高層管理干部問題，這顯然不光是衛生部門就能解決的。如果沒有看到這個層面，僅僅強調“以藥養醫”，方方面面的政策并沒有很好的協調統一，恐怕深層問題并不能得到很好的解決，并不利于促進我們公立醫院改革。

 

　　第三，公立醫院的管理是很粗放的。做一下橫向比較就會發現，到今天為止，公立醫院的管理效率、治療成本、各醫院病床周轉率，人均勞動生產率、工資收入等等，可以說沒有幾個人能夠講清楚。像這些問題毫無疑問都表明管理還是粗線條的，這些對看病問題的凸顯都有一些直接作用。

 

　　因此，“以藥養醫”對整個公立醫療機構的醫療行為、支出結構，包括一些看病問題確實是有很大的影響。但這不是唯一的問題，我們應該看到它有很多體制性和機制性原因，只有我們深刻認識這種背后的原因，根據這些原因尋找對策，才能夠很好地解決“以藥養醫”的問題。

 

　　換句話說，藥品提成確實帶來一些問題，但是由于現在的社會環境同計劃體制相比，發生了完全的變化，如果簡單地認為僅僅依靠取消藥品加成就能把公立醫院完全治理好，恐怕也是不現實的。

 

　　觀點中國：在去年，國務院醫改辦主任孫志剛表示破除“以藥養醫”首先要在于政府自身的改革，該怎么理解這個表態？

 

　　王虎峰：通過新一輪醫改，我們對“醫改”的范疇、對象、內容有了很多的認識，醫改辦領導的表態，說明我們在認識上已經有了很大進步，講“醫改”的時候不光是改醫院、改醫生，政府也應是“醫改”的重要責任主體之一，如果我們僅僅是改下面、改地方、改醫療機構，政府自身不改革，醫改很難真正到位。

 

　　觀點中國：作為學者，您對公立醫院改革的思路是怎樣的？

 

　　王虎峰：從一個學者的角度，通過分析研究，我對公立醫院改革提出一個基本的思路，叫做分層協同治理。所謂的分層協同治理，就是針對過去有的地方重點改革醫療機構，有的地方重點改革“管辦分開”，但是效果都不是特別明顯，實際上公立醫院改革按照層次來說應該是三個層次。

 

　　第一個層面是政府層面，包括地方各級政府。這個層面不僅包括衛生部門，也包括相關部門；第二個層面就是公立醫療機構，公立醫療機構要建立法人治理結構。怎么樣把國有資產的管理決策權同整個運營決策權、執行，還有監督相結合，讓他們各得其所，能夠發揮各自積極性；第三個層面是我們以往重視不夠但也很重要的，那就是科室和醫生層面。作為公立醫院，以往通常管到院長就算管到位了，現在看來，很多的學科發展、人才培養、對患者的服務，這些是直接由醫生和科室來提供的。換句話說，不是說管到醫院就是管到底了，在科室、醫生層面還有很多問題。所以，現在來看應該是把公立醫院改革的思路分為三層：政府層面、醫院層面、科室層面。

 

　　觀點中國：分清層次，然后該如何協同治理？

 

　　王虎峰：把這三層分清楚，目的是在協同治理。比方說，為了提高服務質量，加快病床周轉，改善醫患關系，或者提高績效，不管是哪一個主題，都得要三個層面形成一個協同互動。換句話說，上面發了文件，然后醫院要動起來，科室醫生都要動起來，并且這三個層面各自從上面大政方針，到政策，到具體管理細則，到下面具體行為，都要協調一致，只有這樣工作才能落到實處，公立醫院改革才能推下去。如果任何一個層面脫節，或者是滯后、梗阻，再好的政策也很難讓患者和老百姓體會到。這就是為什么我們出了很多很多的文件，中間有很多很多惠民政策，我們老百姓卻感受并不那么深切的原因。因為我們上中下三層，很多地方沒有很好協同起來，所以認識到政府自身的責任，對我們的改革任務來說就是一個進步，接下來就要分層協同治理。

 

 

　　王虎峰：未來公立醫院改革應該走一個精細化的改革之路。改革、發展和管理很好的統一起來、協調起來，同時要做得很精細，不能簡單只提目標和原則，而無法落實。所以要更加精細，設計更加精細，組織更加精細，實施更加精細，只有這樣才能更好地推進公立醫院的改革。

 

　　觀點中國：關于公立醫院改革，除了剝離藥品收入帶來的利潤以外，主要就剩兩部分：服務收費和政府的財政補貼。如果祛除了藥品利潤而提高服務收費，會被接受嗎？會產生什么問題嗎？

 

　　王虎峰：剝離藥品收入，主要是用服務收入和財政補助來解決醫療機構的收入問題，應該說這是很好的目標和理想，但是這個目標理想在彼岸。如何從此岸到彼岸，我更關心的是怎么去達到這個目標，怎么解決“過河”的問題。

 

　　觀點中國：也就是說，現在的問題并不是擔心提高服務收費能否被接受，而在于，是不是剝離了藥品收入，其他收入就肯定能增長？

 

　　王虎峰：靠藥品收入與增加其它收入之間，二者應該是此消彼漲的關系，但是它實現的前提是要通過一個可控制、可監測的轉換機制，不是想象的那樣，提高了服務收費或者財政補得多一點，藥品收入自然就少了，這不是一個自然而然的關系，而是需要治理的辦法，比如運行機制、監測手段，能確保它此消彼漲。然而，現在對于這一塊，對真正具有可操作性的辦法，我認為重視不夠，而且這種實際操作的東西還是過于粗線條。可能出現這樣的情況：醫院方面說有關部門的補貼補得不夠，有關部門就會說，我要補的話，肯定要看你的收入支出賬本，醫院要核算很精細，否則的話我補到什么時候算補到位？還有一個情況是，有的醫院擔心，一旦主動將藥品收入將下來，服務價格調整落實不了，財政補助到不了位，醫院不就辦不下去了嗎？如何解決？

 

　　觀點中國：那么該如何讓“實際操作的東西”的東西更加細化？

 

　　王虎峰：我認為，公立醫院首先是公字當先，所有的公立組織還有非營利組織的賬目都應該很公開透明，并且約定我們醫療部門還有財稅等相關部門的責任義務，做到可銜接。否則我們也擔心醫療機構藥品收入真的降下去了，補助上不來，其自身的發展，包括人員、人才流失都可能出現。

 

　　但是如果只是講到這些目標原則或者比較好的理想，而沒有很好的具體措施，也不能把這個事能夠做實、做透。不管是財政補貼也好，還是調整服務收費也好，總得有一個“準星”，總得要有一個度，總要一步步往前走。如何讓各方都有信心，怎么解決“過河”的問題，我覺得還是要靠一個保障的辦法，一種合適的制度能夠把它連接起來。

 

　　如果我們要解決這個問題，就需要有一個可操作的、可監測的辦法實現“藥退補進”，即其它的補貼跟進的具體方案，所以我覺得應該注重研究這方面的實際操作的東西，試點醫療機構要從這個方向去努力。

 

　　觀點中國：在公立醫院改革中，民營醫院該怎么爭取到自己的競爭優勢？

 

　　王虎峰：“民營醫院”是我們很多人喜歡用的一種稱謂，實際上從學術上更傾向于用“非公醫療機構”或者“營利和非營利醫療機構”的概念，這個稱謂也涉及一個規范的、標準的、國際通用的問題。民營醫院也是有分類的，也有營利的和非營利的，不管它是營利的還是非營利的，我們認為它是依法設立的就應該鼓勵發展。

 

　　從總的醫療資源來講，我們還是一個發展中的人口大國，需要社會有更高的投入，另外現在社會需求也是多元的、分層的，而社會資本進入應該說為填補政府投入不足，提供多層次服務是有好處的，這是毫無疑問的。現在問題是，我們不要把公立醫院與非公立醫院看作是兩回事。從整體來看，公立醫院與非公立醫院都是我們醫療服務體系的重要組成部分，在制訂政策的時候，我們應該是站在各類醫療機構之上去研究，所以我一直主張，公立醫院要改革，民營醫院也要改革。

 

　　觀點中國：說說您的原因。

 

　　王虎峰：舉個例子，現在不管是公立醫院，還是民營醫院，所謂醫院管理往往是對醫院內部的，醫院內的事情做了很多，但是醫院和醫院之間，同樣是公立醫院，在一個地區、一個區域相互之間的銜接、轉診等等，實際上是不太順暢的，公立醫療機構與非公立醫療機構之間的協作更是沒有建立，現在二者完全是兩回事，這樣會影響我們建立一個完整的、協調的醫療服務體系，不利于我們整個醫療資源的有效配置和利用。所以我認為，應該是把民營醫療機構作為很重要的組成部分，未來在管理政策上，特別是監管方面，還有很多包括科研項目、人才流動、方便患者順暢地雙向轉診等，也應該把民營醫療機構考慮在其中，構建一個系統的、協調的、完整的醫療服務體系，對患者來說是一個很大的方便。

 

 

　　王虎峰：所謂“免費醫療”其實是個俗稱，它的誘惑力是很大的。實際上這種俗稱在一定程度上是歪曲了國外的醫療服務模式，在一定情況下掩蓋了這種醫療模式的實質，在一定程度上是誤導了國人對它的理解，從學術上就沒有所謂的“免費醫療”的說法，這從概念上是不清楚的。

 

　　我們現在經常講的所謂的“免費醫療”，其實說的是英國的模式，我可以負責任地說，英國的模式真正的核心不是免費，而是有管理的醫療，是以全科醫生為守門人制度的醫療，是一個真正的總量控制、人人平等、嚴格程序、等候排隊時間相當長的醫療模式。很多人只講免費，不講這些限定條件，這其實就是一種誤導。

 

 

　　王虎峰：第一，英國實行的國民衛生服務，首先是由完善健全的全科醫生體系作為支撐。在北京參加醫保的居民隨時可以推門而入到三甲醫院看病，這種情況真讓英國居民知道了，他們會大跌眼鏡的，在他們看來這是不可想象的，因為所有的人看病必須首先找最基層的全科醫生。全科醫生負責看有沒有必要吃藥，有沒有必要繼續就診，如果真的需要到專科醫院找專家的話，他負責聯系轉診。目前中國顯然沒有這個條件，沒有這么多全科醫生能夠為老百姓提供這種初期診療服務。

 

　　第二，假設如果現在讓一部分居民，從今天開始，看病必須先到社區找到醫生批準，很多居民能不能接受，能不能習慣，現實不現實，這個問題我覺得可以討論。

 

　　第三，英國的醫療模式有嚴格的程序控制，還有排隊的制度。前幾年平均等候時間超過了幾個月，甚至一年，在我們看來是不可想象的。如果我們的患者預約看病等幾個月，我相信患者是不能接受的，但是在國外這是現實。后來英國也是采取了一些辦法，比如增加了投入的比例和預算等等，現在平均等候時間控制在了八周以內。什么概念呢？如果你有急診當然可以直接去醫院，但是如果是去醫院檢查或者擇期手術的話肯定得等幾周，這是再正常不過的事情了。但是我覺得，這樣的所謂的免費模式，恐怕我們也很難承受，很難接受。

 

　　第四，我們很難想象，在英國免費醫療的情況下，仍然有大概12%的人是購買商業健康保險的，商業健康保險占整個衛生支出的份額約為我國的8倍。購買商業健康保險，也就是那些不想等候、想得到更好醫療照顧的人是要自掏腰包看病的。恐怕在國內，有權人、有錢人自己掏腰包也是接受不了的。現在有人講動聽的“免費醫療的故事”，沒有把人家的制度特征說清楚，誤導了很多人。

 

　　但是還要客觀講，模式之間不能簡單分高下，不管什么模式，只有合適的、適宜的才是最好的，我們不能說某種模式就是錯的，也不能說這個模式好得不得了。目前，即使是我們再增加一倍的投入，即使我們不做其他任何事，只解決醫療這一個問題，現有的基礎照樣做不到免費醫療所要求的管理水平。

 

 

　　王虎峰：如果實行所有的看病就醫都從基層開始這種規范，人人排隊等候這種游戲規則，如果找人托關系就可以變通和加塞，那么這種所謂的“免費醫療”導致的將是嚴重的腐敗，這是一個社會災難。還有，如果我們各地的醫院的設施、醫生的水平等相差懸殊的話，一樣會造就另外一種不平等。

 

　　所以，如果做英國的那種醫療模式，前提是醫療資源和技術均等化，看不到人家這一點，只看到“免費”這一項，實際上即使免費也是掩蓋了極端的不平等的。

 

　　另外，我們光看人家的模式，沒有看到其對醫務人員的待遇安排、績效考核、運行效率，等于只看到了皮毛。現在我們醫療機構提供服務是有一定的經濟刺激的，客觀地說，一些醫生既有壓力也有動力。但是如果說全部免費了，醫生的錢我全包了，還能不能有這么多的醫生加班工作，這就變成了一個疑問。換句話說，我們對醫生的績效管理，我們的薪酬設計還沒有到那個程度，我們的管理還是粗線條的，搞那種大鍋飯，完全免費的辦法，我覺得跟我們的現實相差甚遠。從個人講，我也希望享受免費的、高級的醫療服務，但是理性告訴我，學者良知告訴我，在中國現在是沒有這個條件的，我期待這一天早一點到來，但是現在確實行不通。