國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》近日發(fā)行了一期中國專刊，稱中國作為一個文化和社會長期受傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)影響的國家，目前正在經(jīng)歷巨大的歷史性變化：2012年1月中國城市人口的數(shù)量第一次超過農(nóng)村人口，這種變化不僅影響著中國衛(wèi)生的發(fā)展和改革，而且中國醫(yī)改將為全球衛(wèi)生改革樹立模板。

 

　　一、中國醫(yī)改走在其他國家前列，引發(fā)國際學(xué)術(shù)界的廣泛興趣

 

　　《柳葉刀》中國專刊由10篇論文組成，其中兩篇論文對中國醫(yī)改3年進(jìn)展和初步成效進(jìn)行了分析和評價，其他論文則從精神衛(wèi)生法律、災(zāi)后緊急醫(yī)療救助、慢性病流行趨勢和預(yù)防、控?zé)煷胧⒊擎?zhèn)化對衛(wèi)生的影響等角度對中國衛(wèi)生體系進(jìn)行了研究。

 

　　牛津大學(xué)葉志敏教授等《關(guān)于中國新醫(yī)改的初步評價》，針對中國2009年啟動的宏大而復(fù)雜的醫(yī)改，從背景、目標(biāo)、優(yōu)先領(lǐng)域和策略，以及三年實(shí)施進(jìn)展、成績、問題與挑戰(zhàn)等方面進(jìn)行了綜述和分析，并為進(jìn)一步促進(jìn)改革提出了政策建議。文章認(rèn)為，中國醫(yī)改在短時間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋，是一個奇跡，相關(guān)改革已經(jīng)走在其他發(fā)展中國家前列。

 

　　世界衛(wèi)生組織薩拉·巴貝爾等《2003-2011年中國衛(wèi)生服務(wù)可及性及經(jīng)濟(jì)保護(hù)變化分析：斷面研究》，利用2003年、2008年和2011年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，對中國衛(wèi)生服務(wù)可及性及經(jīng)濟(jì)保護(hù)變化進(jìn)行了研究。文章認(rèn)為，中國基本醫(yī)保覆蓋面和報銷比例的不斷擴(kuò)大和提高，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民對住院服務(wù)利用的增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和醫(yī)保覆蓋的公平性均有重大進(jìn)展。

 

　　《柳葉刀》主編配發(fā)了《從中國的衛(wèi)生體系中可以學(xué)到什么》的按語，稱中國專刊發(fā)行之際，恰逢這個國家新醫(yī)改實(shí)施將近3周年，并指出知識的交換從來不是單方面的，中國在學(xué)習(xí)其他國家改革經(jīng)驗(yàn)的同時，也為解決共同面對的衛(wèi)生問題提供了研討的證據(jù)，并最終將提升全球衛(wèi)生保健結(jié)果。

 

　　此前，《柳葉刀》曾發(fā)布過兩期中國專刊，主要是討論中國逐步實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)程中面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展優(yōu)勢。據(jù)悉，2013年《柳葉刀》還將與香港中文大學(xué)合作再發(fā)行一期中國專刊，另一著名學(xué)術(shù)期刊《英國醫(yī)學(xué)雜志》也在籌備發(fā)行中國醫(yī)改專刊。

 

　　二、中國醫(yī)改方向基本正確，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性取得積極進(jìn)展

 

　　改革前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)曾被描述為“看病難、看病貴、服務(wù)質(zhì)量參差不齊”。這種狀況在醫(yī)改3年后有所改變嗎？兩篇文章通過對改革重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)行評估，指出中國醫(yī)改正沿著正確的方向前進(jìn)，3年實(shí)施了眾多政策措施，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性發(fā)生了可喜的變化，為實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。

 

　　（一）改革的優(yōu)先領(lǐng)域和策略的提出基于中國國情。《柳葉刀》文章指出，盡管基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣泛覆蓋是世界各國共同追求的目標(biāo)，但中國醫(yī)改優(yōu)先領(lǐng)域和策略的提出卻是基于其改革所面臨的環(huán)境和事件。中國政府對外宣稱要深化醫(yī)改前，正面臨著公眾不滿的“看病難、看病貴”，以及在地區(qū)、人群和城鄉(xiāng)之間逐漸增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生資源不公平性等一系列問題。中國在對改革前存在問題及其成因深入分析的基礎(chǔ)上，提出了“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革路徑和五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)。

 

　　（二）政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的責(zé)任得到強(qiáng)化。《柳葉刀》文章指出，中國新醫(yī)改的基本原則之一就是強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，尤其是把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，促進(jìn)公平性的提升，與這個國家構(gòu)建和諧社會的理念相一致，也標(biāo)志著過去20多年市場化路徑的轉(zhuǎn)變。2009年至2011年底，中國政府衛(wèi)生投入達(dá)14000億元（2008年為359.4億元）。政府衛(wèi)生投入中約50%用于基本醫(yī)保的覆蓋，30%用于供方的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，另外的10%至16%用于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。為有效監(jiān)測改革進(jìn)展，中國還對每一級政府都設(shè)定了要達(dá)到的醫(yī)改目標(biāo)，在2009至2011年三年間，大部分目標(biāo)是基于投入提出的，地方各級政府的衛(wèi)生投入責(zé)任大大加強(qiáng)。

 

　　（三）全民醫(yī)保使城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用增加。《柳葉刀》文章指出，值得稱贊的是中國醫(yī)改在非常短的時間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，報銷范圍從住院服務(wù)向門診服務(wù)延伸，對一些特定的慢性病和重點(diǎn)疾病，政府還提供直接補(bǔ)助或額外的補(bǔ)償，并且為低收入家庭提供醫(yī)療救助。全民醫(yī)保體系的建立，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和可及有了明顯改善。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，2003至2011年，醫(yī)保覆蓋率從29.7%增加到95.7%，城鄉(xiāng)居民住院率增加了2.5倍（農(nóng)村地區(qū)和中西部地區(qū)增幅更大），住院費(fèi)用報銷比例提高了3倍（農(nóng)村地區(qū)提高了7.5倍），農(nóng)村產(chǎn)前保健利用情況明顯提高，83.3%的人15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)。

 

　　（四）農(nóng)村、貧困地區(qū)以及弱勢群體得到優(yōu)先保障。《柳葉刀》文章指出，中國政府衛(wèi)生投入優(yōu)先投向公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生，農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的財政轉(zhuǎn)移支付和衛(wèi)生人力資源得到積極發(fā)展，弱勢群體的衛(wèi)生需求得到重點(diǎn)保障，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性得到改善。一是逐步建立對貧困地區(qū)和弱勢群體的再分配機(jī)制。中央財政直接對中西部地區(qū)的基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生人頭費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，如寧夏，人均200元的居民基本醫(yī)保政府補(bǔ)助，分別由中央、省級、市縣財政各承擔(dān)124元、68元和8元，而東部地區(qū)則主要由省、市、縣三級財政分擔(dān)。政府還對農(nóng)村特殊群體實(shí)施8個重大公共衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目，經(jīng)費(fèi)來自中央財政的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。二是致力于提高衛(wèi)生資源的配置效率。政府直接增加投入用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和衛(wèi)生人力改善，重點(diǎn)向農(nóng)村地區(qū)傾斜。改善衛(wèi)生人力資源分布不均的措施，包括規(guī)范化培養(yǎng)、定向免費(fèi)培養(yǎng)、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。三是不同地區(qū)和不同收入居民服務(wù)公平性取得進(jìn)展。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋率已超過城市地區(qū)，不同收入人群之間在門診和住院利用、產(chǎn)前保健以及住院報銷比例方面的差距已經(jīng)縮小或者消失，住院分娩已經(jīng)幾乎不存在城鄉(xiāng)差異，因經(jīng)濟(jì)困難提前出院人數(shù)比例從2003年的27.5%下降到8.8%。

 

　　三、中國醫(yī)改面臨諸多挑戰(zhàn)，需穩(wěn)步推進(jìn)改革并不斷增強(qiáng)執(zhí)行力

 

　　《柳葉刀》文章提出，醫(yī)改是一個復(fù)雜的、動態(tài)的過程。中國醫(yī)改實(shí)施面臨諸多挑戰(zhàn)，而且沒有直接的、現(xiàn)成的方法可循。一是醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，不足以保障居民獲得可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。現(xiàn)有的許多證據(jù)表明，如果不能有效控制不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和過快增長的醫(yī)療費(fèi)用，沒有哪一項(xiàng)醫(yī)保制度可以得到可持續(xù)性發(fā)展，患者也將無法繼續(xù)承擔(dān)高成本的醫(yī)療服務(wù)。二是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，要對其治理結(jié)構(gòu)和激勵機(jī)制進(jìn)行實(shí)質(zhì)性改變。中國公立醫(yī)院歷史上形成了復(fù)雜的治理結(jié)構(gòu)，來自不同部委的相關(guān)政策規(guī)定往往相互沖突，公立醫(yī)院的功能、社會責(zé)任和義務(wù)也是不明確的。現(xiàn)階段中國占主導(dǎo)地位的是按項(xiàng)目付費(fèi)的支付體系，以及扭曲的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品加成政策，這種激勵結(jié)構(gòu)誘使醫(yī)生對無明顯臨床癥狀的患者過度使用檢查和藥物，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過快增長。如果在這些問題上放慢改革腳步，將威脅到為居民提供可負(fù)擔(dān)的、成本效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。三是基本藥物制度實(shí)施仍處于初期，需進(jìn)一步研究分析和鞏固完善。四是基層人力資源短缺，尚未完全承擔(dān)起居民健康“守門人”的作用。從長遠(yuǎn)來看，要提高人群的健康水平以及控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長，應(yīng)當(dāng)把疾病預(yù)防和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)放在首位。中國在加強(qiáng)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，面臨的最主要障礙就是人力資源的短缺。五是缺乏資金、信息利用和技術(shù)知識的支撐，地方政府醫(yī)改政策的執(zhí)行能力不足。

 

　　為進(jìn)一步促進(jìn)改革，《柳葉刀》文章總結(jié)并提出幾條可供中國選擇的政策路徑。一是建議把堅持公益性放在公立醫(yī)院改革的首位，改革政府治理模式，取消藥品加成，實(shí)施藥品零差率政策，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行總額預(yù)付、病種付費(fèi)等支付方式改革。二是建議調(diào)整改革步伐，在保持投入總量不減少的前提下，適當(dāng)放緩?fù)度朐鲩L速度，把投入的資源轉(zhuǎn)化為具有成本效果的服務(wù)，注重建立全科醫(yī)生“守門人”制度，建立激勵機(jī)制鼓勵提供防治結(jié)合、成本效果好的服務(wù)。三是建議中國為各級政府設(shè)定的改革目標(biāo)，由投入指標(biāo)轉(zhuǎn)為產(chǎn)出或結(jié)果指標(biāo)，如居民健康改善情況、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕等。四是建議對改革的成本和效果進(jìn)行科學(xué)獨(dú)立的評估和監(jiān)測，一方面可以增強(qiáng)各級政府和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，另一方面通過不斷鞏固完善、確保改革執(zhí)行不走樣，以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的改革目標(biāo)。