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2006年12月26日，位于深圳市龍崗區(qū)平湖街道的山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士全部佩戴鋼盔上班。該院一位保安說(shuō)，一位死者的家屬及老鄉(xiāng)在醫(yī)院“已經(jīng)鬧了好幾天了”。陳以懷/CFP

2012年3月23日下午，17歲的患者李夢(mèng)南持刀沖進(jìn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)生辦公室，造成醫(yī)務(wù)人員一死三傷。其中死者王浩年僅28歲，是在讀醫(yī)學(xué)碩士研究生，與李夢(mèng)南此前未有任何交集，案發(fā)時(shí)在哈醫(yī)大一院實(shí)習(xí)，已獲得今年夏天赴香港大學(xué)就讀博士的資格。一個(gè)年輕并具有美好前途的無(wú)辜生命就此隕落，令人扼腕。

醫(yī)患沖突這一近年愈演愈烈的社會(huì)問(wèn)題成為輿論焦點(diǎn)。半年前的2011年9月15日，北京同仁醫(yī)院發(fā)生病人揮刀砍傷醫(yī)生的血案，已震動(dòng)各界。本刊刊出報(bào)道的大標(biāo)題最后定名為“醫(yī)患戰(zhàn)爭(zhēng)”，背后深藏的是無(wú)奈——面對(duì)難以撼動(dòng)的全社會(huì)系統(tǒng)性問(wèn)題，中國(guó)的醫(yī)生和患者，已經(jīng)承受了太多，他們的對(duì)立與沖突仿佛已滑向了令人發(fā)指的戰(zhàn)爭(zhēng)邊緣。我們希望該報(bào)道為探究中國(guó)醫(yī)患矛盾提供一個(gè)真實(shí)的樣本，更希望“戰(zhàn)爭(zhēng)”不再繼續(xù)，社會(huì)回歸和平。

然而，短短半年間，惡性醫(yī)患沖突仍不斷被曝光，直至悲劇再度來(lái)臨。醫(yī)界悲悼，社會(huì)側(cè)淚。本刊也再次派出記者全面采訪，作出深入的報(bào)道。只是，中國(guó)醫(yī)患矛盾激化的案例已經(jīng)太多，再不需要另一個(gè)真實(shí)的樣本，需要的是解決方案。

——編者

上篇：血案始末

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2012年3月27日15時(shí)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在籃球館為“3·23”案件中死亡的醫(yī)務(wù)人員王浩舉辦追悼會(huì)。3月23日，患者李夢(mèng)南闖入該院住院處風(fēng)濕免疫科病房，造成醫(yī)務(wù)人員造成一死三傷。李巍/CFP

在2012年3月23日下午4時(shí)以前，28歲的王浩與17歲的李夢(mèng)南毫無(wú)交集，他們生活在兩個(gè)完全不同的世界。

王浩是內(nèi)蒙古赤峰人，1米82的個(gè)子，戴著眼鏡，文質(zhì)彬彬。他是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)09級(jí)碩士研究生，將于今年7月畢業(yè)。去年12月，他通過(guò)了香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院的博士生的面試。今年8月，他將前往香港開(kāi)始新的生活。

李夢(mèng)南也是內(nèi)蒙古人，家在偏遠(yuǎn)的呼倫貝爾市鄂倫春旗。他出生于1994年5月，三歲時(shí)父母離異，此后撫養(yǎng)他的父親又因搶劫罪入獄，至今還在服刑。李夢(mèng)南從小由爺爺奶奶拉扯大。戶籍信息顯示李夢(mèng)南教育程度為“文盲”。

將王浩和李夢(mèng)南串聯(lián)到一起的，是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（下稱(chēng)哈醫(yī)大一院）5號(hào)樓5層的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生辦公室。王浩是這里的實(shí)習(xí)醫(yī)生，他的辦公桌離門(mén)口最近。李夢(mèng)南則是一個(gè)強(qiáng)直性脊柱炎患者，此前曾數(shù)次到哈醫(yī)大一院看病。

3月23日下午4時(shí)許，李夢(mèng)南買(mǎi)了把水果刀，沖進(jìn)了風(fēng)濕免疫科醫(yī)生辦公室，離得最近的王浩不及躲閃，被刺中頸動(dòng)脈，后因傷情過(guò)重，不幸身亡。李夢(mèng)南繼續(xù)揮刀，辦公室里三名醫(yī)務(wù)人員在躲避和搏斗中受傷。他們分別是醫(yī)生鄭一寧、王宇，女實(shí)習(xí)生于惠銘。

哈爾濱市公安局通報(bào)，當(dāng)天上午9時(shí)許，李夢(mèng)南到哈醫(yī)大一院復(fù)診，醫(yī)生建議他應(yīng)先治好肺結(jié)核后再治療。他認(rèn)為醫(yī)生不給他看病，心生不滿。下午4時(shí)許，兇案發(fā)生。李夢(mèng)南后將自己頸部捅傷，企圖自殺未遂。李夢(mèng)南后逃至醫(yī)院急診室包扎傷口，被民警及時(shí)抓獲。

新華社3月29日?qǐng)?bào)道稱(chēng)，李夢(mèng)南被羈押于哈爾濱市南崗區(qū)看守所。回憶當(dāng)天案發(fā)經(jīng)過(guò)時(shí)，他說(shuō)：“我不應(yīng)該濫殺無(wú)辜。”

疾病降臨

2012年3月22日晚，帶著對(duì)病痛徹底“斷根”的期望，李夢(mèng)南和爺爺再一次奔赴哈爾濱問(wèn)診，決心這次要住院治療

出事前，李夢(mèng)南一直和爺爺奶奶生活在一起。

爺爺李祿今年62歲，煤礦工人出身，奶奶沒(méi)有工作。祖孫三人全靠爺爺一人工資過(guò)活，日子緊巴巴的。前幾年李祿退休，最初僅有500多元退休金，后來(lái)漲了，至今也只有1000多元。

李夢(mèng)南的叔叔稱(chēng)，幾年前，李祿得了胃癌。這個(gè)原本就捉襟見(jiàn)肘的家庭面臨巨大的壓力。為給李祿治病，全家人只能向親戚朋友借錢(qián)，陸陸續(xù)續(xù)欠了不少外債。此后境況剛好一些，正準(zhǔn)備還債，李夢(mèng)南又病了。

2010年9月，李夢(mèng)南腿部病痛，走路出現(xiàn)問(wèn)題。祖孫二人先后罹患重癥，為整個(gè)家族的生活投下了深重的陰影。李夢(mèng)南的叔叔、嬸嬸和姑姑都在外打工掙錢(qián)，帶李夢(mèng)南看病的任務(wù)只能落在身患胃癌的爺爺身上。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查不出什么問(wèn)題，醫(yī)生建議去大醫(yī)院。從家里乘火車(chē)九小時(shí)可直達(dá)哈爾濱，祖孫二人便到哈醫(yī)大一院看病。“哈醫(yī)大在我們這最權(quán)威。”李夢(mèng)南家人告訴財(cái)新記者。

沒(méi)錢(qián)，買(mǎi)不起臥鋪，爺孫倆每次去哈爾濱，都是忍著病痛在火車(chē)上熬一宿，第二天一早趕到醫(yī)院。

李夢(mèng)南的叔叔回憶稱(chēng)，第一次去哈醫(yī)大一院，并沒(méi)有確診，是按滑膜炎給李夢(mèng)南治療的，拿了些藥就回去了。

回到家中，藥吃完了，但李夢(mèng)南的病未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，越來(lái)越重，甚至上廁所都蹲不下去。無(wú)奈，2011年4月，李祿帶著李夢(mèng)南又去了哈醫(yī)大一院。

第二次到哈醫(yī)大一院，這次被確診為強(qiáng)直性脊柱炎。在醫(yī)院，李夢(mèng)南前后住了十七八天。李祿說(shuō)，李夢(mèng)南住院期間，主治大夫推薦了兩種藥，其中一種是類(lèi)克。為了早點(diǎn)治好病，少讓孫兒受罪，李祿選了貴的類(lèi)克，通過(guò)靜脈點(diǎn)滴注射了兩支。此外，還使用了一些其他藥。之后，李夢(mèng)南的病情明顯好轉(zhuǎn)，“渾身不疼了，走路也好了”。

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性疾病，病癥主要是炎性腰背痛和關(guān)節(jié)痛。重者背脊彎曲、不能從事一般的體力工作；輕者生活質(zhì)量也將受到很大影響。

類(lèi)克這種生物制劑，強(qiáng)直性脊柱炎患者都必須長(zhǎng)期使用，一旦停用，疾病很容易復(fù)發(fā)和加重。北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)上一任主任委員張奉春，引用一例針對(duì)十幾萬(wàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者的停藥情況調(diào)查指出，一般在停用類(lèi)克七八周之后，疾病就會(huì)復(fù)發(fā)。

每年多達(dá)十萬(wàn)元的治療費(fèi)用，是強(qiáng)直性脊柱炎患者沉重的家庭負(fù)擔(dān)。同樣是因?yàn)樘F，這筆費(fèi)用也不能通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。“參加制定國(guó)家基本藥物目錄和醫(yī)保目錄的時(shí)候，我們?cè)杨?lèi)克這些藥物提上去，國(guó)家沒(méi)同意。”張奉春認(rèn)為，只有國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)出更便宜的治療強(qiáng)直性脊柱炎的藥物，相應(yīng)的治療費(fèi)用才能大幅度下降。實(shí)際上，國(guó)家自然科學(xué)基金委已連續(xù)多年資助相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究，但是，“醫(yī)藥研發(fā)過(guò)程一般都長(zhǎng)達(dá)一二十年”。

這對(duì)于患者無(wú)疑意味著久拖不治的困境。對(duì)于李夢(mèng)南的家庭而言，最好的前景是盡快“斷根”。李夢(mèng)南的叔叔告訴財(cái)新記者，孩子著急把腿病治愈，以便早日打工掙錢(qián)。

李夢(mèng)南的叔叔告訴財(cái)新記者，全家為治好李夢(mèng)南的病，通過(guò)打工和借債籌措了4萬(wàn)多元錢(qián)。但除了看病治療的費(fèi)用，更大的壓力是往返哈爾濱的旅途開(kāi)銷(xiāo)。為了省錢(qián)，祖孫二人每次外出都“挑最便宜的吃”。

李夢(mèng)南此次住院，總計(jì)花了1.95萬(wàn)元。在此類(lèi)病中，這個(gè)花費(fèi)屬正常，但對(duì)李家來(lái)說(shuō)已經(jīng)是天文數(shù)字。

首次住院兩周多有明顯好轉(zhuǎn)后，李夢(mèng)南即出院，醫(yī)生囑咐他兩周后回醫(yī)院復(fù)查。

李夢(mèng)南回到家中后不久，出現(xiàn)發(fā)燒癥狀。正好兩周后要去復(fù)查，2011年5月10日，爺孫倆第三次奔赴哈爾濱。

李祿告訴財(cái)新記者，為了少讓孫子受罪，給李夢(mèng)南用的都是好的消炎藥，但就是高燒不退。后來(lái)在哈醫(yī)大一院拍了胸片，醫(yī)生初步診斷為肺結(jié)核和胸膜炎，哈醫(yī)大一院無(wú)治療肺結(jié)核科室，醫(yī)生讓李夢(mèng)南轉(zhuǎn)到專(zhuān)門(mén)收治肺結(jié)核的專(zhuān)科醫(yī)院——哈爾濱市胸科醫(yī)院去治療。

在胸科醫(yī)院，李夢(mèng)南被確診為肺結(jié)核。考慮到哈爾濱花銷(xiāo)太大，難以承受，加之李夢(mèng)南能享受的醫(yī)保在呼倫貝爾，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)約50%的費(fèi)用。“我們沒(méi)有住院，也沒(méi)有開(kāi)藥，就回呼倫貝爾。”李祿說(shuō)。

回到呼倫貝爾后，李夢(mèng)南在爺爺陪同下，到當(dāng)?shù)氐脑m屯醫(yī)院住院治療肺結(jié)核。李夢(mèng)南的叔叔說(shuō)，住了幾個(gè)月后，醫(yī)院判斷李夢(mèng)南肺結(jié)核已經(jīng)痊愈。

2012年3月22日晚，帶著對(duì)病痛徹底“斷根”的期望，李夢(mèng)南和爺爺再次奔赴哈爾濱，決心這次要住院治療。

結(jié)核陰影

雖然類(lèi)克不能應(yīng)用于肺結(jié)核患者，但患者服用類(lèi)克后，時(shí)有出現(xiàn)肺結(jié)核的案例。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為兩者之間存在一定的關(guān)聯(lián)

據(jù)歐洲國(guó)家的統(tǒng)計(jì)，總體而言，強(qiáng)直性脊柱炎的患病率大概在0.1%至1.4%之間，目前沒(méi)有中國(guó)的權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)字。按照歐洲的比率來(lái)估計(jì)的話，中國(guó)的強(qiáng)直性脊柱炎患者有137萬(wàn)至1900萬(wàn)。

患者主要集中在年輕人，平均年齡只有26歲，男性和女性的患病比例基本為2比1。80%的患者都是在30歲以前出現(xiàn)癥狀，只有極少比例才會(huì)在45歲以上出現(xiàn)癥狀。

廣東省風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)組常務(wù)委員、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師肖征宇告訴財(cái)新記者，治療首選藥物是非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs），至于是否使用類(lèi)克，則會(huì)根據(jù)患者情況定。

非甾體類(lèi)抗炎藥目前仍是治療強(qiáng)直性脊柱炎的主要藥物，“安全、有效、便宜”，但是這種藥物并不能減緩疾病的發(fā)展，只是讓患者疼痛感降低。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)家至今仍不能確定強(qiáng)直性脊柱炎的病因，患者所能夠選擇的藥物非常有限，直到21世紀(jì)初，TNF-α抑制劑被應(yīng)用治療，患者情況才有很大的改善。

類(lèi)克就是TNF-α抑制劑的一種。山東省省立醫(yī)院一位風(fēng)濕專(zhuān)家告訴財(cái)新記者，類(lèi)克是TNF-α抑制劑中療效最好的藥之一，是行業(yè)內(nèi)醫(yī)生比較推崇的藥，但價(jià)格昂貴，一般醫(yī)院沒(méi)有，只有大城市的二三級(jí)醫(yī)院才有。臨床醫(yī)生大多給年輕病人推薦使用這個(gè)藥，因?yàn)樵缙诘哪贻p病人，不治療的話致殘率比較高，使用類(lèi)克一般都愈后良好。

但是類(lèi)克確有潛在的副作用，更不能應(yīng)用于肺結(jié)核患者。類(lèi)克的官方網(wǎng)站注明，“有報(bào)告指出，曾有使用者受到嚴(yán)重的感染，如肺結(jié)核和敗血癥，有些感染更會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。如果以往或最近曾接觸過(guò)肺結(jié)核病患者，應(yīng)告知醫(yī)生。如果身體容易受感染、曾經(jīng)或已受到感染、或在使用類(lèi)克時(shí)，出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)立即向醫(yī)生診治。”

患者服用類(lèi)克后，時(shí)有出現(xiàn)肺結(jié)核的案例。不過(guò)，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任張奉春告訴財(cái)新記者，他遇到過(guò)在使用類(lèi)克之后感染肺結(jié)核的患者，但“結(jié)核的概率不是太高”。

在非甾體類(lèi)抗炎藥和類(lèi)克的選擇上，張奉春認(rèn)為后者的療效要好得多。“非甾類(lèi)藥物，主要是鎮(zhèn)痛為主，對(duì)病情的減緩沒(méi)有多大幫助。如果不考慮經(jīng)濟(jì)因素和其他問(wèn)題，類(lèi)克這類(lèi)生物制劑毫無(wú)疑問(wèn)是治療這病的最好藥物。”

對(duì)于像李夢(mèng)南這樣未滿18歲的年輕患者，張奉春認(rèn)為類(lèi)克是最好選擇，即便李夢(mèng)南所在地區(qū)屬于肺結(jié)核高發(fā)區(qū)，“全中國(guó)其實(shí)都是肺結(jié)核高發(fā)區(qū)”。

但李夢(mèng)南就是在初次使用類(lèi)克后感染的肺結(jié)核。他的叔叔對(duì)財(cái)新記者強(qiáng)調(diào)，李夢(mèng)南是在應(yīng)該第二次注射類(lèi)克的療程之前開(kāi)始發(fā)高燒的。李祿對(duì)財(cái)新記者表達(dá)了自己的懷疑：“孩子得肺結(jié)核就是打類(lèi)克這個(gè)藥打出來(lái)的，我們家族沒(méi)有肺結(jié)核史。孩子之前也從來(lái)沒(méi)有得過(guò)這個(gè)病。”

李夢(mèng)南的叔叔告訴財(cái)新記者，家人并不了解使用類(lèi)克有導(dǎo)致肺結(jié)核的可能。李祿也堅(jiān)稱(chēng)，醫(yī)生當(dāng)時(shí)并沒(méi)告訴他們這個(gè)藥有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。

由于院方不接受記者采訪，醫(yī)生當(dāng)時(shí)是否充分告知難以確認(rèn)。但在李夢(mèng)南得了肺結(jié)核后，他及家人對(duì)醫(yī)生不信任的種子已經(jīng)悄悄埋下。

血案

李夢(mèng)南：“當(dāng)時(shí)我非常生氣，我和爺爺大老遠(yuǎn)來(lái)的，他們不理我，我挺恨大夫的”

據(jù)財(cái)新記者了解，李祿每次帶李夢(mèng)南來(lái)哈爾濱看病，都住在哈醫(yī)大一院急診科隔壁鐵嶺街的一家名叫樂(lè)一住的私人小旅館。

旅館在半地下，非常狹小，房間是一個(gè)個(gè)很小的格子間，多半沒(méi)窗戶。旅館老板娘告訴財(cái)新記者，爺倆住的是一晚上50元的房間，只能放下兩張床。去年?duì)攤z來(lái)過(guò)兩次，這一次是3月23日。

當(dāng)天早晨7點(diǎn)多，坐了一夜火車(chē)的爺孫倆到達(dá)哈爾濱，直接去了哈醫(yī)大一院。因?yàn)橹白∵^(guò)院，此次來(lái)是復(fù)診，沒(méi)有掛號(hào)直接就去住院部找大夫看。大夫問(wèn)了情況后表示，要先到胸科醫(yī)院去看肺結(jié)核。

于是爺孫倆趕去胸科醫(yī)院拍了片子，又回到哈醫(yī)大一院，結(jié)果接診大夫說(shuō)病歷本上沒(méi)有胸科醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)囑。沒(méi)辦法，李夢(mèng)南只好自己又去胸科醫(yī)院，爺爺李祿因體力不支，先去了樂(lè)一住旅館登記住店。旅館老板娘也向財(cái)新記者確認(rèn)，李祿是下午2點(diǎn)半入住的。

當(dāng)天下午3點(diǎn)多，李祿和李夢(mèng)南來(lái)到哈醫(yī)大一院5號(hào)樓5樓的風(fēng)濕免疫科（住院部），大夫鄭一寧說(shuō)，看了片子治療效果不錯(cuò)，但病灶沒(méi)有完全鈣化，因此讓他們先回去休養(yǎng)三個(gè)月再來(lái)看。爺爺和李夢(mèng)南不愿意，覺(jué)得跑來(lái)跑去的，鄭一寧表示自己沒(méi)法做主，得問(wèn)一下主任。于是鄭一寧帶著爺爺?shù)搅烁敝魅吾t(yī)師趙彥萍的辦公室，但特意讓李夢(mèng)南留在門(mén)外。

因?yàn)轭?lèi)克這種免疫制劑會(huì)降低患者免疫力，會(huì)誘發(fā)感染，引起結(jié)核加重和擴(kuò)散，專(zhuān)科醫(yī)生在使用時(shí)非常謹(jǐn)慎，不但在結(jié)核的活動(dòng)期不能使用，在結(jié)核的穩(wěn)定期也不能使用，只有等結(jié)核病灶完全鈣化才可使用。