生意社5月12日訊　 　　 　　手術(shù)刀的困境 　　去，把那塊肝拿來。這是吳一龍對醫(yī)生這個行當(dāng)最初的印象。當(dāng)時，他剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，主任經(jīng)常讓這個新人去研究病人的死因。經(jīng)常是大半夜一個人去取樣，當(dāng)時會覺得有點(diǎn)恐怖，不過，增長了許多知識。坐在窗邊一個有陽光的座位上，吳一龍回憶起自己年輕時候。 　　1972年的中學(xué)畢業(yè)生，下過鄉(xiāng)，參加的是1978年的高考，進(jìn)了醫(yī)科大學(xué)。那是個思維很活躍的年代，醫(yī)學(xué)院的同學(xué)也會創(chuàng)辦刊物，討論：為什么要行醫(yī)，應(yīng)該如何行醫(yī)？吳一龍是其中的活躍分子。 　　畢業(yè)時，他的成績位居年級前十，可以隨便挑選醫(yī)院，他選了中山醫(yī)科大學(xué)的腫瘤醫(yī)院，當(dāng)癌癥醫(yī)生。 　　腫瘤醫(yī)院不是個容易讓人產(chǎn)生成就感的地方。哥倫比亞大學(xué)的癌癥腫瘤學(xué)家穆吉克博士在他的書中曾提到：對于每一個新進(jìn)入癌癥病區(qū)的醫(yī)生，這里會趕走他過去所有讓人身心俱疲的記憶，因?yàn)楦@里的現(xiàn)實(shí)相比，過去記憶都變成了幼兒園里的小兒科游戲。剛進(jìn)入腫瘤醫(yī)院時，整天見到死人，又沒有好方法，但這種氣氛對他的銳氣損傷卻不大，最終，在所有癌癥中，他選了兇險(xiǎn)至極的肺癌作為自己的主攻方向，因?yàn)榉伟┳罹咛魬?zhàn)性，那是種重要的疾病，尤其對于中國。 　　在癌癥中，肺癌的發(fā)病率和死亡人數(shù)幾乎都名列前茅。在美國，肺癌的死亡人數(shù)已經(jīng)超過了其他常見惡性腫瘤死亡的總和。而根據(jù)2006年的一份數(shù)據(jù)，在北京，每4個死于癌癥的患者中，就有一名是肺癌。前些日子網(wǎng)上那封癌癥晚期患者家屬給俞正聲書記的公開信中的癌癥病人，患的就是左肺上葉腺癌。 　　對中國將來的肺癌發(fā)病率，2008年，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院在《柳葉刀》雜志上發(fā)表的一份評估報(bào)告說：考慮到這個國家一半以上的男性吸煙的現(xiàn)實(shí)，以及市內(nèi)煤炭燃燒的情況，從2003年到2033年的30年間，中國因慢性梗阻性肺病和肺癌死亡的人數(shù)可能會有8300百萬，其中，因肺癌致死人數(shù)為1800百萬。而這個結(jié)果并沒有考慮到如今正在變成熱門話題的城市大氣污染數(shù)據(jù)。 　　最初，面對肺癌，吳一龍的主要武器是手術(shù)，開始是不相信內(nèi)科這也是人類面對肺癌時的第一個方法，從只切除腫瘤病灶到肺葉乃至全肺全部切除的標(biāo)準(zhǔn)切除。1959年，還有人提出過更徹底、干凈的擴(kuò)大性切除，把全肺和肺周邊的靜脈、動脈，所有肺癌局部侵犯結(jié)構(gòu)一并切除。 　　后來他發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對癌癥，手術(shù)刀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，即使一把刀出神入化，像小李飛刀一樣也無法控制病程的進(jìn)展，他開始求助于其他方法，比如，藥物。 　　然而，對癌癥而言，在1990年代之前，除傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療之外，有效的藥物十分罕見，即使對上述三板斧，我們的了解也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。吳回憶起那時對他觸動最大的一篇論文，那篇文章沒有做什么試驗(yàn)，只是統(tǒng)計(jì)分析了所有能找到的數(shù)據(jù)，但最后的結(jié)論還是令人大吃一驚：對一個偏早期的癌癥病人，做完手術(shù)之后，再進(jìn)行放療事實(shí)上使死亡率提高了。 　　這個完全顛覆性的結(jié)論吸引了他。他拿文章去請教國內(nèi)活躍在癌癥治療領(lǐng)域的統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，卻發(fā)現(xiàn)沒一個人能看懂。本來為了讓手術(shù)更有保障而追加的放療，事實(shí)上卻削弱了手術(shù)的作用，這結(jié)果又確確實(shí)實(shí)令人震驚，我們原來習(xí)以為常的方法，不一定是對的。 　　新藥 　　那么，什么方法是對的？2003年遇到的一個病人讓吳一龍看到了一點(diǎn)點(diǎn)曙光。 　　那個59歲的病人L，男性，肺癌晚期，腫瘤已經(jīng)開始了腦轉(zhuǎn)移，權(quán)威文獻(xiàn)上說，L大約還可以再活3-4個月。 　　病人讓醫(yī)生推薦些更好的方法，醫(yī)生告訴他，辦法還有一個，但效果如何，卻仍是未知。那是一種新藥，在美國只通過了二期臨床試驗(yàn)，換句話講，只能證明此藥無害，尚不足以證明它有效。就像站在一個魔術(shù)舞臺上，L的面前有3扇門：服用新藥，若奇跡發(fā)生，他可獲得超過半年的生命，若奇跡不發(fā)生，連原有的半年都輸?shù)?；維持現(xiàn)狀，他最多可以活半年，帶著倒計(jì)時的滴答，不再有期待；再則，他可以去找那些號稱包治百病的老中醫(yī)，讓自己去撞大運(yùn) 　　L選擇了試服新藥。簽署了幾張藥廠寄來的文件，他獲得了免費(fèi)供藥，又經(jīng)過一些波折，藥物通過海關(guān)寄到他手上。 　　兩年后，L死于一種突發(fā)的腦血管疾病，并非癌癥。 　　新藥叫易瑞沙，那是最近很時髦的靶點(diǎn)藥物中的一種。易瑞沙所針對的是一種表皮生長因子受體（EGFR）這個受體的基因位于人類7號染色體的短臂上，當(dāng)這個基因發(fā)生突變，正常細(xì)胞就會變成癌細(xì)胞。易瑞沙的主要功能就是，鉆入細(xì)胞內(nèi)部，阻止發(fā)生突變的EGFR基因，讓癌細(xì)胞不再復(fù)制。 　　這是個不錯的點(diǎn)子，不過，這種藥在歐美臨床試驗(yàn)上的表現(xiàn)卻沒有在L身上的表現(xiàn)好。就在L去世后，2005年，易瑞沙被FDA判定為有效率比安慰劑好不了多少，只允許用于服藥有效的癌癥患者，不推薦用于新患者。 　　吳一龍覺得這個結(jié)果太草率。他和來自亞洲各地的同行們發(fā)現(xiàn)，易瑞沙在東亞人群中的效果要遠(yuǎn)好于歐美人群。 　　2006年開始，吳一龍和香港的莫樹錦以及來自日本、泰國等地的幾位醫(yī)生牽頭的易瑞沙泛亞洲研究計(jì)劃開始了。他們找了1217位不吸煙的肺腺癌晚期病人，分成兩組，一組服用易瑞沙，另一組進(jìn)行傳統(tǒng)化療。一年后，服用易瑞沙組的存活率有24.9%，而進(jìn)行化療的對照組，存活率只有6.7%。參與過這個試驗(yàn)的楊衿記醫(yī)生告訴記者，服用易瑞沙組患者中，癌細(xì)胞被完全控制，幾乎不再增殖的疾病無進(jìn)展期大約9個半月，而這類肺癌晚期患者過去的存活時間大約只有半年。 　　2009年，臨床試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)表在了《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，其中，還解釋了這個現(xiàn)象出現(xiàn)的原因西方人中大約10%左右的肺癌患者的EGFR發(fā)生了突變，而在亞洲患者中，突變的出現(xiàn)幾率達(dá)到了30%，在非吸煙的女性患者中，這個幾率可能達(dá)到70%。對這些發(fā)生突變的病人，易瑞沙很有效。 　　那是第一次，由中國作者主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)表在頂尖的醫(yī)學(xué)雜志上。不過，那項(xiàng)發(fā)現(xiàn)最大的意義，正如《醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)》中的評價(jià)：這是對非小細(xì)胞肺癌展開個性化治療的一小步，它意味著我們可以尋找一種新的范式來控制這種癌癥的發(fā)展。 　　個性化治療 　　臨床試驗(yàn)結(jié)果公開后，美國臨床腫瘤協(xié)會主席授理查德斯戈?duì)査够诋?dāng)年全美臨床腫瘤學(xué)會年會上宣布：我們現(xiàn)在必須考慮，非小細(xì)胞肺癌至少有兩種類型：EGFR突變和EGFR野生型。 　　目前，先進(jìn)行基因篩檢、然后視情況施治的方法被寫進(jìn)了國際行非小細(xì)胞肺癌的診療指南中，因?yàn)?，易瑞沙這類靶點(diǎn)藥物，目前只對EGFR突變型的患者有效，對那些沒有發(fā)生突變的患者，服用靶點(diǎn)藥物，反倒容易耽誤了病情，結(jié)果更糟糕。 　　在吳一龍所在的廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心，有半層樓是專門的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，那里是全國最早進(jìn)行EGFR的基因檢測的實(shí)驗(yàn)室之一，5-6個檢測人員每月需要處理一百多例送檢的樣本。因?yàn)榘┌Y造成的突變不是固定的點(diǎn)突變，所以只用探針檢測還不夠，我們需要把相關(guān)基因全部測出來，然后進(jìn)行分析，看有沒有發(fā)生突變。實(shí)驗(yàn)室主任張緒超介紹。把EGFR全部測出的另一個目的是可以預(yù)測病人是否容易出現(xiàn)耐藥性，一般來講，服用易瑞沙的病人腫瘤無進(jìn)展的情況可維持9個半月，之后，就需再配合其他一些措施或者藥物來控制病情。 　　檢測一份樣本，花費(fèi)在兩千元左右。目前，廣東省醫(yī)保已把易瑞沙列入附加條件的用藥名單發(fā)生了EGFR基因突變的肺癌病人服用易瑞沙，醫(yī)保每月可以負(fù)擔(dān)藥費(fèi)中的一萬五千元，病人自己只要出一千多元就夠了。根據(jù)一些說法，這也是醫(yī)保的一種嘗試，因?yàn)?，讓病人和療法更精確匹配的個性化醫(yī)療方式，是防止浪費(fèi)公共資源的最佳方法。 　　然而，對肺癌來說，易瑞沙顯然不是這場戰(zhàn)役的結(jié)束。目前來看，靶點(diǎn)藥物所針對的僅僅是肺癌中的一類不太兇險(xiǎn)的非小細(xì)胞肺癌患者中基因發(fā)生突變的那一部分。而在剛結(jié)束的第九屆中國肺癌高峰論壇上，醫(yī)生們討論到了惡性程度最高、生長最快、5年生存率只有1%的小細(xì)胞肺癌。大約有20%的肺癌病人屬于小細(xì)胞肺癌，而這種肺癌在臨床腫瘤學(xué)中的研究目前仍是一潭死水。 　　那么，如何防止肺癌？ 　　吳一龍說：要保護(hù)肺部，少去、不去空氣污染重、煙霧繚繞的地方。另外，很重要的一點(diǎn)是，不要吸煙。 　　這是一個堅(jiān)決的戒煙者。對吸煙的害處，他隨口說出一項(xiàng)最新的研究發(fā)現(xiàn)，每吸10根煙，會引起體內(nèi)一個基因的突變，然后，如果是吸煙者，我不會讓他成為我團(tuán)隊(duì)的一員。