我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)分工合作，覆蓋不同人群：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)居民，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要服務(wù)于農(nóng)村居民。衛(wèi)生部、人社部年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截至2011年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)這三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到13.05億，覆蓋面達(dá)到96.88%，三大險(xiǎn)種覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋目標(biāo)。但由于制度分設(shè)、管理分割、資源分散、互不連通等原因，我國(guó)出現(xiàn)了嚴(yán)重的“重復(fù)參保”現(xiàn)象。   　　現(xiàn)狀分析   　　全國(guó)政協(xié)社會(huì)和法制委員會(huì)副主任、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)在今年的“社會(huì)保障30人論壇年會(huì)”上表示，“全國(guó)政協(xié)在全國(guó)范圍進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在各地方的重復(fù)參保率一般在10%以上，有的省份在30%以上，有些城市更是超過(guò)了40%”。   　　人力資源與社會(huì)保障部2010年披露的數(shù)據(jù)表明，在我國(guó)，重復(fù)參?，F(xiàn)象普遍存在，全國(guó)范圍內(nèi)約有1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保，不但浪費(fèi)國(guó)家財(cái)政資源，而且增加了各級(jí)財(cái)政的不合理負(fù)擔(dān)。按照新農(nóng)合2012年財(cái)政每人補(bǔ)貼240元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，如果1億居民重復(fù)參保，那么僅僅是重復(fù)參保的財(cái)政補(bǔ)貼資金保守估計(jì)就超過(guò)240億元。截至2010年，我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)有2.61億人，較2009年增長(zhǎng)了23.88%，在這2億多流動(dòng)人口中必然存在著重復(fù)參保的人，且隨著流動(dòng)人口基數(shù)的擴(kuò)大，重復(fù)參保人數(shù)也將隨之增長(zhǎng)。筆者在蘇州和東莞兩地隨機(jī)對(duì)285名外來(lái)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的有101人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的35.44%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)10%的比例。   　　新農(nóng)合：重復(fù)參保“重災(zāi)區(qū)”   　　從審計(jì)署資料中可知，目前我國(guó)重復(fù)參保的類(lèi)型主要包括兩個(gè)：重復(fù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重復(fù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，兩種類(lèi)型都涉及到新農(nóng)合，甚至在同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的新農(nóng)合中也出現(xiàn)重復(fù)參?，F(xiàn)象。據(jù)全國(guó)政協(xié)調(diào)研資料顯示，以山東省為例，山東農(nóng)村戶(hù)籍人口5900萬(wàn)，而新農(nóng)合參保人數(shù)則達(dá)到了6600萬(wàn)人，存在著700萬(wàn)人的差額，說(shuō)明在山東省有近700萬(wàn)居民重復(fù)參加新農(nóng)合，重復(fù)參保比例為10.61%。從上述資料中可以清晰獲知，在當(dāng)前新農(nóng)合已成為我國(guó)重復(fù)參保的“重災(zāi)區(qū)”。   　　為何新農(nóng)合會(huì)成為重復(fù)參保的“重災(zāi)區(qū)”？對(duì)其進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的最主要原因是由于生活、工作的流動(dòng)。而我國(guó)歷年來(lái)最為龐大的流動(dòng)群體便是農(nóng)民工，2011年度全國(guó)農(nóng)民工總量為2.52億人，比上年增加1055萬(wàn)人。一方面這部分群體在家鄉(xiāng)參加新農(nóng)合，另一方面部分城市，尤其是農(nóng)民工聚集的東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，已經(jīng)逐步取消了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保戶(hù)籍限制，為農(nóng)民工參加工作地居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保提供了便利。   　　原因求解   　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保伴隨著人口的大規(guī)模遷徙以及醫(yī)保制度的雙軌運(yùn)行而出現(xiàn)，而導(dǎo)致這一問(wèn)題的原因除了參保者個(gè)人因素外，還與我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)形成的城鄉(xiāng)二元體制、政府部門(mén)利益、醫(yī)保制度自身的缺陷有關(guān)。   　　參保者為報(bào)銷(xiāo)更多醫(yī)療費(fèi)用盡管我國(guó)在政策上已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，且三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別覆蓋不同人群，參保居民在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)可以獲得規(guī)定的補(bǔ)償，但是我國(guó)“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍未得到解決。   　　2010年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)19980.4億元，其中：政府衛(wèi)生支出5732.5億元（占28.7%），社會(huì)衛(wèi)生支出7196.6億元（占36.0%），個(gè)人衛(wèi)生支出7051.3億元（占35.3%）。衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)構(gòu)成：城市15,508.6億元，占77.6%；農(nóng)村4471.8億元，占22.4%。人均衛(wèi)生費(fèi)用1490.1元，其中：城市2315.5元，農(nóng)村666.3元。2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)22,496億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用1643.2元。以上數(shù)據(jù)表明，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用仍然占了最大比重。2010年，醫(yī)院門(mén)診病人人均醫(yī)藥費(fèi)用166.8元，比上年上漲9.7%；住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用6193.9元，比上年上漲9.0%。以重復(fù)參保最大群體流動(dòng)人口為例，2009年流動(dòng)人口平均月收入僅為2164.8元，若要支付高達(dá)6193.9元的平均住院費(fèi)用，仍然比較困難。   　　著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家舒爾茨曾在貧困經(jīng)濟(jì)學(xué)中指出：“全世界的農(nóng)民都在與成本、利潤(rùn)和風(fēng)險(xiǎn)打交道，他們都是時(shí)刻算計(jì)個(gè)人收益的經(jīng)濟(jì)人。在自己那個(gè)小小的個(gè)人分派領(lǐng)域里，這些農(nóng)民都是企業(yè)家。”農(nóng)民工占據(jù)了流動(dòng)人口的絕大多數(shù)，這一群體為了能夠獲取更高的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，減輕疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果選擇不參加工作地基本醫(yī)療保險(xiǎn)只參加家鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，則會(huì)陷入異地報(bào)銷(xiāo)困境，報(bào)銷(xiāo)程序復(fù)雜，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)降低。因此，在經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下，為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，流動(dòng)人口就會(huì)選擇參加工作地基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從而產(chǎn)生了重復(fù)參?，F(xiàn)象。   　　城鄉(xiāng)二元體制的影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參?，F(xiàn)象的出現(xiàn)與原有制度的路徑依賴(lài)密切相關(guān)，正如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者、著名新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯所說(shuō)，“發(fā)展路徑一旦被設(shè)定在一個(gè)特定的進(jìn)程上，網(wǎng)絡(luò)外部性、組織的學(xué)習(xí)過(guò)程以及得自于歷史的主觀模型，就將強(qiáng)化這一進(jìn)程”。制度如同技術(shù)演進(jìn)一樣，也存在著報(bào)酬遞增和自我強(qiáng)化機(jī)制。這種機(jī)制使制度一旦走上了某一條路徑，它的既定方向就會(huì)在以后的發(fā)展中得到自我強(qiáng)化。   　　重復(fù)參?，F(xiàn)象之所以出現(xiàn)，顯然是受到了原有國(guó)家制度路徑依賴(lài)的影響。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)有一種明顯帶有歧視性的制度，那便是“城鄉(xiāng)分治，一國(guó)兩策”，即城市與鄉(xiāng)村在現(xiàn)代化發(fā)展過(guò)程中采取兩種不同的公共政策與公共物品安排。目前，在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在城市地區(qū)實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療無(wú)論是籌資水平還是補(bǔ)償力度，都落后于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2010年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（這里指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合保險(xiǎn)基金）總支出為4725.8億元，其中城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出3538億元，占支出總數(shù)的74.87%；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金僅支出1187.8億元、，只占了全部支出的1/4略多。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的巨大差別導(dǎo)致的一個(gè)后果，便是大量流動(dòng)人口在城市工作時(shí)為了提高基本醫(yī)療保障水平、減少疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致重復(fù)參保現(xiàn)象出現(xiàn)。   　　醫(yī)保制度本身存在缺陷目前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面向全國(guó)所有農(nóng)村居民，并以戶(hù)為單位參加，家庭中有一位成員參加新農(nóng)合則所有家庭成員都必須參加。如此導(dǎo)致的后果便是，流動(dòng)人口在外地工作、生活，參加外地醫(yī)保的同時(shí)不得不參加家鄉(xiāng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益對(duì)象是納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括在校大學(xué)生、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及就讀中小學(xué)生；而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向在企事業(yè)單位工作的城鎮(zhèn)職工。   　　近年來(lái)多地逐步放寬參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的戶(hù)籍限制，尤其是東部沿海的發(fā)達(dá)城市，為流動(dòng)人口平等參加工作地基本醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)造條件，但這樣便導(dǎo)致三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍出現(xiàn)重疊，進(jìn)而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。   　　重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致國(guó)家財(cái)政重復(fù)投入，增加了政府負(fù)擔(dān)。重復(fù)參保者可能會(huì)得到重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，甚至得到超過(guò)看病費(fèi)用的補(bǔ)償費(fèi)用，但這不利于維護(hù)衛(wèi)生公平正義。因此，政府必須多管齊下，加大監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)不同險(xiǎn)種、不同地域之間信息的共享，推進(jìn)不同險(xiǎn)種之間的銜接，最終消除重復(fù)參?，F(xiàn)象。（作者：蔡濱）