3月3日，國際權威醫學雜志《柳葉刀》發表了英國牛津大學葉志敏、約克大學阿蘭·梅納德等以及世界衛生組織薩拉·巴貝爾、金·博爾瑪等的兩篇文章，分別對中國醫改及其帶來衛生服務可及性、可負擔性的變化進行了分析評價，認為中國醫改目標和系統戰略值得其他國家借鑒。本報將有關情況和文章主要內容編輯刊發，敬請讀者關注。   　　國際權威醫學雜志《柳葉刀》近日發行了一期中國專刊，稱中國作為一個文化和社會長期受傳統農業影響的國家，目前正在經歷巨大的歷史性變化：2012年1月中國城市人口的數量第一次超過農村人口，這種變化不僅影響著中國衛生的發展和改革，而且中國醫改將為全球衛生改革樹立模板。   　　一、中國醫改走在其他國家前列，引發國際學術界的廣泛興趣   　　《柳葉刀》中國專刊由10篇論文組成，其中兩篇論文對中國醫改3年進展和初步成效進行了分析和評價，其他論文則從精神衛生法律、災后緊急醫療救助、慢性病流行趨勢和預防、控煙措施、城鎮化對衛生的影響等角度對中國衛生體系進行了研究。   　　牛津大學葉志敏教授等《關于中國新醫改的初步評價》，針對中國2009年啟動的宏大而復雜的醫改，從背景、目標、優先領域和策略，以及三年實施進展、成績、問題與挑戰等方面進行了綜述和分析，并為進一步促進改革提出了政策建議。文章認為，中國醫改在短時間內基本實現醫保的全民覆蓋，是一個奇跡，相關改革已經走在其他發展中國家前列。   　　世界衛生組織薩拉·巴貝爾等《2003-2011年中國衛生服務可及性及經濟保護變化分析：斷面研究》，利用2003年、2008年和2011年國家衛生服務調查數據，對中國衛生服務可及性及經濟保護變化進行了研究。文章認為，中國基本醫保覆蓋面和報銷比例的不斷擴大和提高，促進了城鄉居民尤其是農村居民對住院服務利用的增加，醫療衛生服務的可及性和醫保覆蓋的公平性均有重大進展。   　　《柳葉刀》主編配發了《從中國的衛生體系中可以學到什么》的按語，稱中國專刊發行之際，恰逢這個國家新醫改實施將近3周年，并指出知識的交換從來不是單方面的，中國在學習其他國家改革經驗的同時，也為解決共同面對的衛生問題提供了研討的證據，并最終將提升全球衛生保健結果。   　　此前，《柳葉刀》曾發布過兩期中國專刊，主要是討論中國逐步實現廣泛覆蓋的基本醫療衛生服務進程中面臨的挑戰和發展優勢。據悉，2013年《柳葉刀》還將與香港中文大學合作再發行一期中國專刊，另一著名學術期刊《英國醫學雜志》也在籌備發行中國醫改專刊。   　　二、中國醫改方向基本正確，醫療衛生服務的公平性和可及性取得積極進展   　　改革前，中國的醫療衛生服務曾被描述為“看病難、看病貴、服務質量參差不齊”。這種狀況在醫改3年后有所改變嗎？兩篇文章通過對改革重點任務進行評估，指出中國醫改正沿著正確的方向前進，3年實施了眾多政策措施，醫療衛生服務的可及性和公平性發生了可喜的變化，為實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的改革目標奠定了基礎。   　　（一）改革的優先領域和策略的提出基于中國國情。《柳葉刀》文章指出，盡管基本醫療衛生服務的廣泛覆蓋是世界各國共同追求的目標，但中國醫改優先領域和策略的提出卻是基于其改革所面臨的環境和事件。中國政府對外宣稱要深化醫改前，正面臨著公眾不滿的“看病難、看病貴”，以及在地區、人群和城鄉之間逐漸增加的醫療衛生服務和衛生資源不公平性等一系列問題。中國在對改革前存在問題及其成因深入分析的基礎上，提出了“保基本、強基層、建機制”的改革路徑和五項重點改革任務。   　　（二）政府在基本醫療衛生制度的責任得到強化。《柳葉刀》文章指出，中國新醫改的基本原則之一就是強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，尤其是把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，促進公平性的提升，與這個國家構建和諧社會的理念相一致，也標志著過去20多年市場化路徑的轉變。2009年至2011年底，中國政府衛生投入達14000億元（2008年為359.4億元）。政府衛生投入中約50%用于基本醫保的覆蓋，30%用于供方的基礎設施建設、農村和城市社區衛生人員的培訓，另外的10%至16%用于公共衛生服務的提供。為有效監測改革進展，中國還對每一級政府都設定了要達到的醫改目標，在2009至2011年三年間，大部分目標是基于投入提出的，地方各級政府的衛生投入責任大大加強。   　　（三）全民醫保使城鄉居民對衛生服務的利用增加。《柳葉刀》文章指出，值得稱贊的是中國醫改在非常短的時間內基本實現醫保的全覆蓋，報銷范圍從住院服務向門診服務延伸，對一些特定的慢性病和重點疾病，政府還提供直接補助或額外的補償，并且為低收入家庭提供醫療救助。全民醫保體系的建立，使醫療衛生服務的利用和可及有了明顯改善。國家衛生服務調查數據表明，2003至2011年，醫保覆蓋率從29.7%增加到95.7%，城鄉居民住院率增加了2.5倍（農村地區和中西部地區增幅更大），住院費用報銷比例提高了3倍（農村地區提高了7.5倍），農村產前保健利用情況明顯提高，83.3%的人15分鐘內能夠到達最近的醫療點。   　　（四）農村、貧困地區以及弱勢群體得到優先保障。《柳葉刀》文章指出，中國政府衛生投入優先投向公共衛生、基層衛生，農村地區和貧困地區的財政轉移支付和衛生人力資源得到積極發展，弱勢群體的衛生需求得到重點保障，醫療衛生服務提供的公平性得到改善。一是逐步建立對貧困地區和弱勢群體的再分配機制。中央財政直接對中西部地區的基本醫保和公共衛生人頭費進行補助，如寧夏，人均200元的居民基本醫保政府補助，分別由中央、省級、市縣財政各承擔124元、68元和8元，而東部地區則主要由省、市、縣三級財政分擔。政府還對農村特殊群體實施8個重大公共衛生干預項目，經費來自中央財政的專項轉移支付。二是致力于提高衛生資源的配置效率。政府直接增加投入用于基層醫療衛生機構建設和衛生人力改善，重點向農村地區傾斜。改善衛生人力資源分布不均的措施，包括規范化培養、定向免費培養、招聘執業醫師、轉崗培訓等。三是不同地區和不同收入居民服務公平性取得進展。國家衛生服務調查數據顯示，2011年，農村地區的醫保覆蓋率已超過城市地區，不同收入人群之間在門診和住院利用、產前保健以及住院報銷比例方面的差距已經縮小或者消失，住院分娩已經幾乎不存在城鄉差異，因經濟困難提前出院人數比例從2003年的27.5%下降到8.8%。   　　三、中國醫改面臨諸多挑戰，需穩步推進改革并不斷增強執行力   　　《柳葉刀》文章提出，醫改是一個復雜的、動態的過程。中國醫改實施面臨諸多挑戰，而且沒有直接的、現成的方法可循。一是醫保覆蓋面的擴大，不足以保障居民獲得可負擔的醫療衛生服務。現有的許多證據表明，如果不能有效控制不適當的醫療服務和過快增長的醫療費用，沒有哪一項醫保制度可以得到可持續性發展，患者也將無法繼續承擔高成本的醫療服務。二是公立醫院改革的關鍵，要對其治理結構和激勵機制進行實質性改變。中國公立醫院歷史上形成了復雜的治理結構，來自不同部委的相關政策規定往往相互沖突，公立醫院的功能、社會責任和義務也是不明確的。現階段中國占主導地位的是按項目付費的支付體系，以及扭曲的收費標準和藥品加成政策，這種激勵結構誘使醫生對無明顯臨床癥狀的患者過度使用檢查和藥物，從而導致醫療衛生費用過快增長。如果在這些問題上放慢改革腳步，將威脅到為居民提供可負擔的、成本效果好的醫療衛生服務這一目標的實現。三是基本藥物制度實施仍處于初期，需進一步研究分析和鞏固完善。四是基層人力資源短缺，尚未完全承擔起居民健康“守門人”的作用。從長遠來看，要提高人群的健康水平以及控制醫療衛生費用的增長，應當把疾病預防和基本醫療衛生服務放在首位。中國在加強公共衛生和基本醫療衛生服務方面，面臨的最主要障礙就是人力資源的短缺。五是缺乏資金、信息利用和技術知識的支撐，地方政府醫改政策的執行能力不足。   　　為進一步促進改革，《柳葉刀》文章總結并提出幾條可供中國選擇的政策路徑。一是建議把堅持公益性放在公立醫院改革的首位，改革政府治理模式，取消藥品加成，實施藥品零差率政策，調整醫療服務項目收費標準，進行總額預付、病種付費等支付方式改革。二是建議調整改革步伐，在保持投入總量不減少的前提下，適當放緩投入增長速度，把投入的資源轉化為具有成本效果的服務，注重建立全科醫生“守門人”制度，建立激勵機制鼓勵提供防治結合、成本效果好的服務。三是建議中國為各級政府設定的改革目標，由投入指標轉為產出或結果指標，如居民健康改善情況、服務質量、患者滿意度、患者經濟負擔的減輕等。四是建議對改革的成本和效果進行科學獨立的評估和監測，一方面可以增強各級政府和醫務人員的責任感，另一方面通過不斷鞏固完善、確保改革執行不走樣，以實現預定的改革目標。（齊彬）