公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重中之重。從7月1日開始，北京、深圳等地公立醫(yī)院的試點(diǎn)改革工作相繼展開。深圳全市公立醫(yī)院徹底廢除以藥補(bǔ)醫(yī)，北京五家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開。這些舉措能否真正解決看病難、看病貴，保障公立醫(yī)院的公平性與公益性？本報(bào)就此專訪了中國社科院社會(huì)政策研究中心秘書長(zhǎng)唐鈞教授。   　　醫(yī)療是天然壟斷的，不可過度市場(chǎng)化。民營(yíng)醫(yī)院只能作為整個(gè)市場(chǎng)的一個(gè)補(bǔ)充。高檔的醫(yī)療服務(wù)可以由民營(yíng)醫(yī)院來做。公立醫(yī)院應(yīng)該為最廣大的老百姓提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。   　　醫(yī)改就是為了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用也好，國家財(cái)政投入的錢也好，應(yīng)該更多考慮投入到醫(yī)務(wù)人員的人工費(fèi)用方面，只有這樣，看病費(fèi)用才能真正降下來。   　　醫(yī)改核心   　　“改來改去就是為了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值”   　　問：這次公立醫(yī)院改革的核心主要是什么？   　　答：其實(shí)，從某種意義上來講，新醫(yī)改的核心就是改公立醫(yī)院。因?yàn)椋谥袊麄€(gè)醫(yī)院里面，公立醫(yī)院占到90%左右。這次公立醫(yī)院改革把藥費(fèi)降下來是應(yīng)該的，但是，一邊是藥品零加價(jià)，一邊又要多收取藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用。如果多出來的部分完全靠患者來掏的話，可能會(huì)出現(xiàn)一些問題。   　　陳竺部長(zhǎng)今年年初有個(gè)講話，提到了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)報(bào)酬問題，他表示醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值一定要體現(xiàn)出來。其實(shí)我們醫(yī)改改來改去就是為了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)療市場(chǎng)化以來，政府投入少了，主要通過藥品加價(jià)的方式來彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員的人工費(fèi)用。現(xiàn)在藥品零加價(jià)了，但醫(yī)護(hù)人員的人工費(fèi)一漲，對(duì)患者而言，又多出了其他的費(fèi)用。   　　問：您認(rèn)為這次公立醫(yī)院改革并不能真正解決看病貴的問題？   　　答：可能會(huì)好一點(diǎn)，因?yàn)槲覜]有仔細(xì)去算過兩邊怎樣平衡，但是看起來，應(yīng)該沒有真正解決看病貴的問題。   　　對(duì)中國的老百姓來講，掛個(gè)號(hào)（醫(yī)事服務(wù)費(fèi)）就要200元，這是需要掂量掂量的。有種說法是，我們?yōu)樾箩t(yī)改已經(jīng)付出了一萬億元，但這些錢大都用在設(shè)備、設(shè)施上了，如果國家能將這些費(fèi)用多分一點(diǎn)在人工上的話，看病貴的問題就會(huì)得到緩解。   　　問：政府給予補(bǔ)貼后，可能會(huì)對(duì)地方財(cái)政造成很大的負(fù)擔(dān)。怎么解決？   　　答：還用以前的辦法，經(jīng)濟(jì)好的地方自己補(bǔ)貼，經(jīng)濟(jì)不好的地方中央財(cái)政補(bǔ)貼。現(xiàn)在，錢已經(jīng)花出去了，卻沒有抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲，實(shí)際上是“按下了葫蘆浮起了瓢”。   　　發(fā)展方向   　　“買服務(wù)就是買人工”   　　問：您覺得下一步的發(fā)展方向應(yīng)該是怎樣的？   　　答：醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用也好，國家財(cái)政投入的錢也好，應(yīng)該更多考慮投入到醫(yī)務(wù)人員的人工費(fèi)用方面，而不是讓老百姓在這一塊多支出，只有這樣，看病費(fèi)用才能真正降下來。   　　一些人在醫(yī)改工作中存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)。他們認(rèn)為，購買醫(yī)療設(shè)施，這些錢就變成了國有資產(chǎn)，而一旦這些錢投入到人工里，就認(rèn)為國有資產(chǎn)流失了。其實(shí)不是這么一回事。按照國際慣例，政府無論是補(bǔ)貼醫(yī)院還是學(xué)校，補(bǔ)貼的都是人工費(fèi)用。國家的醫(yī)療投入從新醫(yī)改開始以后，每年都在以20%的速度上漲。可是看病難看病貴的問題并沒有得到解決。   　　問：那么您覺得公立醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)達(dá)成什么樣的目標(biāo)才算是成功了呢？   　　答：第一，我覺得比較理想的狀態(tài)是，公立醫(yī)院與基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心有明確分工。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心主要就是做初步的檢查，病情嚴(yán)重一點(diǎn)的，才轉(zhuǎn)到公立醫(yī)院去。基層的服務(wù)中心最好為每個(gè)社區(qū)居民建立健康檔案，甚至主動(dòng)上門服務(wù)。我們不是要在社區(qū)再辦一個(gè)醫(yī)院，而是要真正建一個(gè)服務(wù)中心，體現(xiàn)它“服務(wù)”的特點(diǎn)。   　　第二，以前對(duì)人有很大威脅的疾病都是急性傳染病，如肺結(jié)核、天花等等。但隨著抗生素和疫苗的出現(xiàn)，急性傳染病基本都被控制住了。到五十年代以后，對(duì)人威脅很大的疾病基本上都是慢性病。人們的生活方式改變了，醫(yī)療服務(wù)也要改變，人的心態(tài)也要有所改變。有些慢性病，如糖尿病，一日服藥，終生服藥。這些疾病在診斷之后就用不著再上大醫(yī)院去了，定期到基層的醫(yī)院去拿藥就可以了，這樣就可以解決公立醫(yī)院的很多負(fù)擔(dān)。   　　問：我們現(xiàn)在既要求公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性、公平性，又要求它體現(xiàn)一定的效率，這本來就是比較矛盾的，如何來理解這個(gè)問題？   　　答：其實(shí)我們的公立醫(yī)院是很賺錢的，這與其公益性是不匹配的。但它賺來的錢也是為了滿足給醫(yī)護(hù)人員提供比較高的薪資要求，這實(shí)際上又是合理的。所以歸根結(jié)底還是那個(gè)問題，要解決醫(yī)護(hù)人員的人工服務(wù)費(fèi)問題。   　　我們一直搞不懂“買服務(wù)”“買”的究竟是什么。其實(shí)買服務(wù)就是買人工，這是符合國際慣例的。而我們更多地買了醫(yī)療器械，建了醫(yī)院，蓋了樓。其中很多錢是拿去建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。我在這一點(diǎn)上一直有不同看法。例如在珠三角地區(qū)，老百姓生個(gè)小毛病去村里的衛(wèi)生所看看就行了，稍微大一點(diǎn)的病，交通這么便利，肯定就直接搭車去市里的大醫(yī)院了，很少有人會(huì)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的醫(yī)院看病。我一直認(rèn)為，除了真的比較偏僻的地方，大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都是雞肋。但這些年，我們?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入了很大一筆錢。看似公平，但其實(shí)效率很低。   　　存在問題   　　“醫(yī)療是天然壟斷的，不可過度市場(chǎng)化”   　　問：醫(yī)療體制出了問題，最根本的原因一是政府失責(zé)，二是市場(chǎng)失靈。醫(yī)改中哪些問題應(yīng)屬于政府職責(zé)范圍，哪些需要市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用？   　　答：醫(yī)療是個(gè)非常特殊的東西，它是天然壟斷的，不可過度市場(chǎng)化。民營(yíng)醫(yī)院只能作為整個(gè)市場(chǎng)的一個(gè)補(bǔ)充。如果有人有更高的需求，比如不想排隊(duì)，生孩子想要住五星級(jí)病房，這些高檔的醫(yī)療服務(wù)可以由民營(yíng)醫(yī)院來做。公立醫(yī)院應(yīng)該為最廣大的老百姓提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。我們正好反過來，許多公立醫(yī)院提供高檔醫(yī)療服務(wù)，私立醫(yī)院或者診所收費(fèi)便宜、但質(zhì)量又不一定能保證。所以這一塊發(fā)展的方向是有問題的。   　　這兩年衛(wèi)生部一直在講公立醫(yī)院改革是重點(diǎn)，一直在這方面做文章。   　　醫(yī)改的核心在于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值   　　http：//www.pharmacy.hc360.com2012年07月10日10：59米內(nèi)網(wǎng)   　　醫(yī)院是天然壟斷的，患者沒有和醫(yī)生討價(jià)還價(jià)的權(quán)利。我們一直在講“信息不對(duì)稱”，其實(shí)不僅有信息不對(duì)稱，還有“權(quán)力不對(duì)稱”。醫(yī)生有處方權(quán)，有治療權(quán)。患者有什么病，不是自己說了算，而是醫(yī)生說了算。比如，一個(gè)人患了腎結(jié)石，他明明知道自己得的是什么病，但每次去醫(yī)院依然要做全面的檢查。這就是一種權(quán)力。所以在醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中不可能實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化，因?yàn)槭袌?chǎng)化的主體之間是平等的。而當(dāng)患者有一些更高的要求時(shí)，應(yīng)允許有一些市場(chǎng)化的民營(yíng)醫(yī)院來滿足他們的要求。但我們目前恰恰不是這樣。在香港地區(qū)的全民醫(yī)療體系中，公立醫(yī)療資源從某種程度上來講總是不足的，它最大的缺點(diǎn)就是看病要排隊(duì)。在這種情況下，私立醫(yī)院、私立診所就出現(xiàn)了。所以，經(jīng)濟(jì)上稍微寬裕一些的人，就可以選擇私立醫(yī)院。我認(rèn)為這是一種比較合理的模式。   　　解決思路   　　“大醫(yī)院應(yīng)該集團(tuán)化”   　　問：這次醫(yī)改，除了解決看病貴的問題，還要解決看病難的問題。雖然服務(wù)費(fèi)提高了，但患者還是會(huì)一擁而上，跑去三甲醫(yī)院。醫(yī)療資源分配是不平衡的，這個(gè)問題應(yīng)當(dāng)如何解決？   　　答：我們應(yīng)當(dāng)多宣傳基層醫(yī)療服務(wù)中心的作用。我一直主張大醫(yī)院應(yīng)該集團(tuán)化。比如，能不能讓協(xié)和醫(yī)院包下北京某兩個(gè)區(qū)的醫(yī)療服務(wù)，這兩個(gè)區(qū)的一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院都是屬于“協(xié)和集團(tuán)”的。   　　這樣有很多的好處，首先，集團(tuán)化之后會(huì)提高大醫(yī)院的效率。比如，在美國就有一些康復(fù)醫(yī)院，手術(shù)后，患者會(huì)被轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院去，醫(yī)生開的醫(yī)囑在康復(fù)醫(yī)院也有效。這樣會(huì)減輕大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。但在中國，患者康復(fù)期間仍繼續(xù)住在醫(yī)院。美國大醫(yī)院病房的周轉(zhuǎn)時(shí)間是7天，而中國是21天。其次，大醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有聯(lián)系。醫(yī)生是可以流動(dòng)的，好醫(yī)生也可以到基層來看病，可以統(tǒng)籌好所有的醫(yī)療資源。   　　他山之石   　　德國模式可供借鑒   　　唐鈞介紹，現(xiàn)在世界上基本上有三種醫(yī)療模式，第一種是全民醫(yī)療服務(wù)，就是財(cái)政出錢建公立醫(yī)院，為所有的人服務(wù)。比如我國香港地區(qū)，患者看病只需交類似掛號(hào)費(fèi)的很少的錢。第二種是全民醫(yī)療保險(xiǎn)，就是德國模式。它有一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方。大家把錢全都交到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，看病時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)，個(gè)人不需要與醫(yī)院打交道。第三種是美國模式。美國聯(lián)邦政府立法，有一定規(guī)模的公司都必須去保險(xiǎn)公司為自己的員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)。   　　我們目前的醫(yī)療體制有一點(diǎn)像德國模式，但在德國模式中，第三方不是政府，而是民間的非贏利機(jī)構(gòu)。而且這樣的機(jī)構(gòu)不是只有一個(gè)，而是有若干個(gè)可供選擇。其次，中國的患者需要自付一部分醫(yī)療費(fèi)，但在德國，如果國民購買保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)就全由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來出。   　　專業(yè)醫(yī)務(wù)社工可治“醫(yī)鬧”   　　在澳大利亞的許多醫(yī)院里，有專業(yè)的醫(yī)務(wù)社工，專門負(fù)責(zé)對(duì)病人及家屬進(jìn)行精神安慰和心理疏導(dǎo)。病人進(jìn)了醫(yī)院，可以在社工的幫助下，和醫(yī)生溝通并進(jìn)行治療，醫(yī)生更多的只是負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)性的部分。這可以在很大程度上減少醫(yī)患矛盾。