新醫(yī)改建立雙向轉(zhuǎn)診制度是為了緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題。但是，由于國家政策調(diào)整和各級保健組織利益機(jī)制改革尚未到位，特別是認(rèn)識上還存在誤區(qū)，使得雙向轉(zhuǎn)診制度的推進(jìn)十分困難。如何克服難點(diǎn)、走出誤區(qū)、探索前進(jìn)，值得思考。   　　許多人誤認(rèn)為，雙向轉(zhuǎn)診，簡而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”；誤認(rèn)為其目的是為了增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力，解決醫(yī)院的生存和發(fā)展問題。這些誤區(qū)的出現(xiàn)，源于推進(jìn)者沒有從宏觀全局的角度思考雙向轉(zhuǎn)診的前進(jìn)方向。   　　阿拉木圖宣言與初級保健   　　簡而言之，雙向轉(zhuǎn)診就是初級保健組織與非初級的各級保健組織之間的轉(zhuǎn)診關(guān)系。   　　1978年，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開了國際初級保健會議（簡稱阿拉木圖會議），會議發(fā)表的《阿拉木圖宣言》明確提出了健康新概念，標(biāo)志著新一代的健康發(fā)展觀開始形成。過去，人們把健康定義為沒有疾病，而對疾病的認(rèn)識也主要是指從生理學(xué)角度認(rèn)識的人體病理學(xué)；衛(wèi)生工作的目標(biāo)就是防病治病、增進(jìn)健康；衛(wèi)生工作要以病人為中心。而健康新概念提出，真正意義上的健康是指人們在生理、心理和社會三方面都處于完好狀態(tài)；衛(wèi)生工作的目標(biāo)是增進(jìn)健康，防病治病固然可以增進(jìn)健康，但絕非增進(jìn)健康的唯一手段；衛(wèi)生工作不能僅僅以占人口不到5%的病人為中心，而把占人口95%以上的亞健康人、健康人的健康問題置之度外。按照健康新概念，衛(wèi)生工作必須以“人人”為中心，照護(hù)“人人”的健康。   　　《阿拉木圖宣言》指出：推行初級保健（primaryhealthcare，簡稱PHC），是實(shí)現(xiàn)“2000年人人健康（healthforall）”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵和基本途徑。所以，“2000年人人健康”和“初級保健”兩者之間是有內(nèi)在關(guān)系的，前者是全球健康戰(zhàn)略目標(biāo)，后者是實(shí)現(xiàn)此戰(zhàn)略目標(biāo)的基本途徑和基本策略。我國政府于1986年明確表示了對WHO倡導(dǎo)的全球戰(zhàn)略目標(biāo)的承諾，1988年10月政府總理進(jìn)一步闡明實(shí)現(xiàn)人人健康是2000年我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體目標(biāo)的組成部分。   　　有初級保健自然就有各級轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，而病人和亞健康人在初級保健和各級轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)之間的流動，也就導(dǎo)致單向流動和雙向流動（即雙向轉(zhuǎn)診）這兩個概念的出現(xiàn)。   　　初級保健包括4個方面：健康促進(jìn)、預(yù)防保健、合理醫(yī)療、康復(fù)活動。筆者此文側(cè)重討論的是初級保健的醫(yī)療方面，即初級醫(yī)療。   　　什么是初級？primary怎么翻譯？中文的初級有低級的意思，如初中；英文還有主要、基本的意思。筆者的體會是，初級保健是指人們在出現(xiàn)健康問題時，第一次接觸的保健服務(wù)提供者所提供的健康照護(hù)服務(wù)；然后是再次接觸的保健服務(wù)提供者所提供的服務(wù)，即住院醫(yī)療；之后是第三次以上的保健服務(wù)提供者所提供的服務(wù)，即診治重特大疾病的高難度專科醫(yī)療。   　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對初級保健寄托很高的希望，認(rèn)為初級保健是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基本途徑和策略，認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)初級保健就必須建立一支高素質(zhì)、高水平的初級保健提供者隊伍。他們必須要擁有高級學(xué)位、高級職稱，熟悉全科醫(yī)學(xué)基本知識與技能，愿意深入基層與大眾進(jìn)行零距離保健接觸，這就是現(xiàn)代家庭醫(yī)師隊伍。   　　首先，家庭醫(yī)師的思想品質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平應(yīng)該是大眾信得過的，是醫(yī)保基金籌資者信得過的；第二，他們要對其服務(wù)對象進(jìn)行全程跟蹤，建立并保存居民健康檔案，負(fù)責(zé)任地向接受轉(zhuǎn)診的專科醫(yī)師介紹病人的健康與疾病史，對進(jìn)一步診斷治療提出建議；受醫(yī)保單位委托，與轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師按照臨床路徑協(xié)商治療計劃；最后，要對專科醫(yī)師診治費(fèi)用簽字核銷。   　　在英國，對于聘用的家庭醫(yī)師，醫(yī)保部門按照該醫(yī)生門下注冊的投保人數(shù)量支付報酬，所以為了保證醫(yī)療質(zhì)量，每個家庭醫(yī)師可允許注冊的人數(shù)不可超過2000人。筆者曾經(jīng)去英國考察，發(fā)現(xiàn)有兩類家庭醫(yī)師：一類家庭醫(yī)師只負(fù)責(zé)簽字核銷，不負(fù)責(zé)費(fèi)用總額控制；另外一類家庭醫(yī)師除負(fù)責(zé)簽字核銷外，還負(fù)責(zé)費(fèi)用總額控制。負(fù)責(zé)總額控制的家庭醫(yī)師可得到較多報酬，節(jié)約有獎，超支者則按照不負(fù)責(zé)控制總額的醫(yī)師待遇水平執(zhí)行。