國外全科醫生的收入主要是按服務人頭收費，工資只占了小部分，他們的收入與績效密切相關。而國內現在正好是倒過來了，工資是主要的收入，由政府通過購買公衛服務的形式來支付，而政府對公衛的投入不足，導致全科醫生的收入比較低。“這樣的全科醫生是不可能有吸引力的。”中歐衛生管理與政策中心主任蔡江南表示。   　　缺乏雙重吸引力   　　蔡江南認為，對于醫生本人，去做全科醫生沒有吸引力；而對患者來說，全科醫生于他們也沒有吸引力。近12年是高等教育擴招的時期，每年都有四五十萬應屆醫學生畢業，但7個畢業生中只有一個人去當醫生，做全科醫生的就更少了。   　　上海市黃浦區衛生局局長趙丹丹表示，現在的醫生和醫學生都沒有壓力和動力去從事全科醫學。雖然現在推行“5+3”的規范化培養，但培養出來的醫生大多會選擇去做待遇比較好的?？漆t生；除非提高全科醫生從事專科的門檻，規定其必須經過再培訓，這是采取“逼迫”的方法；另一種方法是提供動力，目前全科醫生的待遇較低，如果他們的收入能達到社會平均工資標準的3～5倍，就能形成有效的激勵。   　　上海市徐匯區長橋社區衛生服務中心健康管理科主任孫艷俠認為，社區全科醫生缺乏對居民的吸引力。“大部分患者其實很想就近在社區看病，但又質疑全科醫生的能力”。孫艷俠表示，轉診服務的缺失也降低了全科醫生對居民的吸引力，以社區衛生服務中心目前的能力，無法承諾為需要的患者轉診，而這本是全科醫生的分內之職。   　　蔡江南表示，全科醫生缺乏五個基本權利——首診權、處方權、檢查權、治療權、發展權，使得他們缺乏作為一個醫生的價值。“首先，全科醫生最大的權威就在于首診，沒有了首診權，全科醫生的力量就大大地削弱了。其次，作為一個醫生應該有處方權，報銷事宜應該另當別論，但目前在基本藥物制度的指引下，基層全科醫生只能開幾百種藥，實際上就把醫生基本的處方權剝奪了。”蔡江南解釋道，“第三，在目前的體制設置下，基層醫療機構缺乏比較好的檢查設備，病人如果要使用好設備必須要到三甲醫院去；但在國外，大多都有獨立的檢查中心，全科醫生可以把病人轉到檢查中心進行檢查，而實際上全科醫生依然能擁有這些病人資源。第四，現在社會讓全科醫生承擔了很多公共衛生工作，但醫生首要職能是臨床，如果把這個價值稀釋了，就會讓全科醫生的價值降低，缺乏吸引力。第五，全科醫生缺乏科研、進修、晉升的機會。”蔡江南認為，全科醫生的收入比較低，社區衛生服務中心的收支兩條線造成了新的大鍋飯，形成不了吸引全科醫生的激勵機制。   　　增強激勵機制   　　復旦大學社會發展與公共政策學院發展與政策研究中心主任趙德余表示，通過提高激勵，讓全科醫生有動力，像農民承包責任制一樣，在自己的自留地上工作，而不是吃社區衛生服務中心的大鍋飯。通過識別、監督、激勵、測量全科醫生的服務數量和質量，服務數量和質量越高，績效就越高，收入就越多。激勵制度要和醫保制度聯系起來，把全科醫生所在社區的醫保費用拿出一部分補貼給全科醫生，只要提高激勵水平，高水平的醫生才會有動力到社區衛生服務中心工作，這樣才能改變過去社區對全科醫生吸引力不夠的狀態。   　　復旦大學公共衛生學院教授陳潔認為，社區衛生服務機構應該實施按服務人頭付費。按服務人頭付費能激勵我們的全科醫生注意預防，從衛生經濟學角度來看，預防是最省錢的，省下的錢可以用來激勵我們的全科醫生。   　　蔡江南認為，要增強全科醫生的激勵機制，提高全科醫生的吸引力，醫保要推行首診制，醫生的處方不應該受基本藥品限制；要建立獨立檢查中心；治療權方面，全科醫生不應該承擔公共衛生職能；發展權方面，要提供科研、進修、晉升的機會；收入方面，全科醫生的收入要透明化，取消收支兩條線。全科醫生需要更大的治療和醫療費用控制權、需要有職業發展的機會、需要合理的收入補償機制，不僅要合理的補償機制，而且需要有更強的激勵機制，這樣的全科醫生制度才有生命力。   　　提高職業聲望   　　上海社會科學院人口與發展研究所研究員胡蘇云認為，只提高全科醫生的收入不夠，還要重新建立全科醫生的職業聲望，加強全科醫生的職業道德，增加居民對全科醫生的信任。   　　國際SOS上海地區協調醫生富曼江曾在加拿大做過全科醫生，他認為，當家庭醫生很有意思，每天上班的時候都會遇到不一樣的問題，很多的家庭醫生都喜歡這樣的挑戰，加拿大有1/3的醫學生希望當家庭醫生。在加拿大，醫生的聲譽非常重要，大家會上網看其他患者對醫生的評價。政府也在努力提高家庭醫生的聲譽，這樣的話，才會有更多的人選擇當家庭醫生；在加拿大，家庭醫生很有發展前景，可以轉型去政府衛生部門做管理，也可以深入研究成為專家，家庭醫生很有吸引力。   　　趙德余認為，全科醫生必須要有長期致力于這一事業的使命感和獻身精神，這是形成全科醫生和居民之間穩定的信任關系，以及長期進行慢病和健康管理的最重要的基礎。有了信任關系的確立，才可以形成定點醫療，定點醫療之后才可以促進社區首診，社區首診才可以開展防治結合和健康管理，而健康管理又可以增加全科醫生服務的價值。（記者 藍宗富）