2009年3月《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布，標志著新醫(yī)改正式啟動。3年后的今天，中國在醫(yī)改方面的努力舉世矚目。日前，衛(wèi)生部部長陳竺表示，我國基本醫(yī)保已覆蓋96%的人群，跨入具有全民醫(yī)保制度國家行列。   　　隨著我國醫(yī)療體制與醫(yī)療保險制度改革的深入開展，醫(yī)療費用成為社會各方關(guān)注的焦點。因此，通過加強成本核算與成本目標管理來控制不合理的費用增長，成為醫(yī)院推行院內(nèi)經(jīng)濟責任制改革的重要途徑。醫(yī)院作為醫(yī)療行為的主體，更是醫(yī)療控費的主體，在為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的同時，在醫(yī)保政策的支持下如何主動控制費用，提高醫(yī)保基金的利用效率，直接關(guān)系到群眾的就醫(yī)負擔能否切實減輕。   　　為實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、病人三方共贏，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，本報特邀幾位醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域具有代表性的專家，圍繞“醫(yī)院成本控制”的問題進行討論。   　　費用上漲不可避免   　　《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：醫(yī)院費用控制是個敏感的話題，也是大家一直關(guān)注的問題，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，近20年，我國醫(yī)療費用增長了28%。重大疾病的平均醫(yī)療費用不少于10萬元，且以每年20%的增幅迅猛增長。您認為，我國醫(yī)療費用不斷上漲的原因是什么？   　　于明德：醫(yī)療費用總量上漲是正常的規(guī)律。隨著人口越來越多，保障基數(shù)也一定會隨之越來越大；政府正在逐步擴大保障面。從經(jīng)濟學角度看，醫(yī)療服務需求彈性比較小，價格變動對醫(yī)療服務需求的調(diào)節(jié)不靈敏，尤其是隨著人們生活水平的不斷提高，只要條件許可，任何患者都希望用更好的藥品，更好、更少痛苦的治療措施，這也意味著需要更高的醫(yī)療費用。此外，醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)療成本的提高，參保人員的結(jié)構(gòu)變化（人口老齡化的趨勢導致疾病譜的變化）等客觀因素都導致了醫(yī)療費用的不斷上漲。   　　周生來：醫(yī)療費用的不斷上漲可分為合理因素和不合理因素。人口老齡化刺激了更多的醫(yī)療消費需求，技術(shù)的進步（如冠心病，以前幾十塊錢的藥物治療，現(xiàn)在若進行介入手術(shù)，需要好幾萬）也推動了醫(yī)療費用的上漲，這些都是合理的客觀因素。但更多的在于醫(yī)療體制的不合理，這里既有世界的共性難題，也有我國的個性問題，如缺乏有效監(jiān)管、過度醫(yī)療、“以藥補醫(yī)”等，都不同程度地導致了醫(yī)療費用的上漲。   　　陳家應：我國醫(yī)療費用的不斷上漲，原因是多方面的。首先需要明確的是醫(yī)療費用的概念，它包括兩方面的含義，一是每次就醫(yī)的費用；二是醫(yī)療費用總額。實際上，我國目前醫(yī)療費用上漲在這兩方面都存在，即次均費用不斷上漲，同時醫(yī)療總費用也在不斷上漲，后者可能更重要。   　　從次均費用看，近年的上漲速度有所減緩，這主要歸因于基本藥物制度的實施、醫(yī)療保險制度的控費要求等。但醫(yī)療總費用卻在大幅度上漲，據(jù)估計，2011年全國衛(wèi)生總費用較2010年上漲了5000萬元，上漲比例超過了25%，這里有政府經(jīng)費投入增加的作用，但醫(yī)療總費用上漲的貢獻更大。一般來說，醫(yī)療費用的上漲原因是多方面的，有老百姓的醫(yī)療服務需求提高、醫(yī)療新技術(shù)的應用、疾病譜的改變、醫(yī)療機構(gòu)的逐利動機等等。   　　在我國目前的情況下，這幾種原因都不同程度地存在，但醫(yī)療服務利用率快速上漲可能是導致醫(yī)療總費用快速上漲的重要原因。以住院為例，全國住院人次2011年較2010年增加了10%，與2008年相比，幾乎翻了一番。這既有因醫(yī)改減輕了居民醫(yī)療費用費用負擔，居民醫(yī)療服務需求得到釋放，也有醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療保險住院補償比較高而鼓勵病人門診轉(zhuǎn)住院或為了規(guī)避醫(yī)療保險機構(gòu)的控費要求而分解住院的原因。   　　《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：醫(yī)改機制的核心中，公立醫(yī)院是關(guān)鍵，您覺得醫(yī)院作為控費主體，它的運營成本居高不下的原因是什么？   　　于明德：公立醫(yī)院若采用總額預付作為支付方式，從這一角度講，它是控費的主體。就診患者的數(shù)量不斷增加，醫(yī)保待遇標準的不斷調(diào)高，治療疑難病癥的儀器設備、藥品種類不斷進步等，都使醫(yī)院在總額控制方面承擔著很大的壓力。   　　周生來：目前，醫(yī)院在我國的計劃經(jīng)濟和市場經(jīng)濟中夾縫生存。例如，醫(yī)院采購醫(yī)用耗材，支付的是市場的價格，但在計算醫(yī)療服務人員勞動價值時，采用的卻是遠低于市場價格的計劃經(jīng)濟價值。物價體系的不健全，無疑增加了醫(yī)院的運營成本。   　　陳家應：醫(yī)院運營成本居高不下，其主要原因包括三個方面：一是管理水平不高，資源利用效率較低；二是過度追求高新技術(shù)的配置與應用，投入過高；三是出于對個人和機構(gòu)利益的追求，在服務過程中過度使用新技術(shù)、高價藥所致。   　　劉牧樵：全世界的醫(yī)療系統(tǒng)都在做一件事：控制醫(yī)療費用。醫(yī)院運營成本居高不下的原因主要是國內(nèi)沒有統(tǒng)一的支付模式。支付方式的改革與醫(yī)院的控費是密切相關(guān)的。   　　探索合適的控費機制   　　《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：在醫(yī)院控費方面，對于醫(yī)院提高效率，降低運營成本，各位專家有什么好的建議？   　　于明德：提高效率，首先要加強管理，醫(yī)院內(nèi)部要建立高效的用人機制；在不降低醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，運用相應的激勵制度調(diào)動員工的積極性，規(guī)范診療行為，提高運作效率等。   　　周生來：可借鑒國外如單病種付費管理、疾病診斷相關(guān)分類付費制（DRGs）的控費管理模式，引入第三方監(jiān)督機構(gòu)；加強對疾病尤其是慢性病的初級保健治療，因為事前預防比亡羊補牢的成本要低得多。但控費是一個長期的行為，要持之以恒地加強醫(yī)院的管理，并加強對病人的宣傳力度，才能達到事半功倍的效果。   　　陳家應：要降低醫(yī)院的運行成本，首要工作是要提高管理水平，開展醫(yī)院成本管理，對新技術(shù)、新設備的投資進行充分的成本效益分析和論證；其次，加強醫(yī)療服務管理，提高醫(yī)療服務的規(guī)范性和合理性；第三，要增加政府對醫(yī)院的經(jīng)費投入，雖然不能降低運行成本，但可以分擔醫(yī)院運行成本，有效減輕患者費用負擔。   　　劉牧樵：在控制費用預算方面，美國通過采用疾病診斷相關(guān)分類付費制（DRGs）的預付費制病種管理法來進行付費，改變了以前的實報實銷的付費模式，有效控制了醫(yī)療費用的高速增長，提高了醫(yī)院的工作效率，其成功經(jīng)驗值得我們借鑒。   　　《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：醫(yī)院在控費過程中有什么要特別注意的問題？   　　周生來：目前醫(yī)院控費的措施都是治標不治本，我們要打破傳統(tǒng)的“政府掏錢，老百姓看病”的模式。對于全民醫(yī)保和免費醫(yī)療，我是持反對意見的，我們需要創(chuàng)新一個新的體制，建立一個全民健康的管理體系。   　　陳家應：從政府角度考慮，在要求醫(yī)院開展控費時，必須保證醫(yī)院的正常運行成本的補償，要強調(diào)控費的合理性。從醫(yī)院角度考慮，則應該充分認識到醫(yī)院控費的重要性和必要性，隨著醫(yī)療保險廣覆蓋和支付水平的提高，對醫(yī)院費用控制必然會更加嚴格，因此，醫(yī)院必須加強醫(yī)療服務管理，主動規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低不必要服務的提供，從而實現(xiàn)控制費用。同時，要加強成本核算，如大處方、大檢查的成本收益進行精確的分析，讓管理者和醫(yī)護人員都明白，很多時候，大處方、大檢查只能帶給醫(yī)院更高的運營成本而不是收益。   　　劉牧樵：醫(yī)療控費是一個系統(tǒng)的工程，每一個子系統(tǒng)都非常重要。醫(yī)院需要探索一套適合自己的控費機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個子系統(tǒng)，找到費用與最優(yōu)服務之間的平衡點，提高醫(yī)院的工作效率。   　　解決有限服務與無限需求矛盾   　　《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：為實現(xiàn)控費目標，醫(yī)院在管理方面要做怎樣的改進，將會面臨什么壓力？   　　于明德：實現(xiàn)控費是醫(yī)院管理者要做的事情，因此，要充分結(jié)合醫(yī)院的實際情況來開展推進。壓力是不可避免的，群眾的就醫(yī)需求不斷上升，對醫(yī)療服務的質(zhì)量愿望很高，又不愿支付更多的錢，而政府對醫(yī)保基金投入的能力是有限的，這就要求醫(yī)院要有效利用醫(yī)保基金，既滿足群眾的看病需求，又要開源節(jié)流，醫(yī)院如何實現(xiàn)降本增效是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。   　　周生來：除了加大監(jiān)控力度，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，防止過度醫(yī)療，推行激勵機制，實施績效考核等，由于疾病譜的改變和經(jīng)濟水平的提高，民眾對醫(yī)生、對醫(yī)院的需求不再是單一的救死扶傷，而是不生病、少生病、晚生病，醫(yī)院還必須進軍健康產(chǎn)業(yè)。“健康管理”不僅能夠提供全方位、多層次的服務，讓人們的健康得到更充分的保障，并且能夠極大地減輕醫(yī)療負擔。但目前全民健康管理體系的建設還在試點規(guī)范中，仍待推廣。   　　陳家應：醫(yī)院要實現(xiàn)控費目標，主動規(guī)范服務行為是關(guān)鍵。規(guī)范服務行為、減少不必要服務的提供，降低醫(yī)療費用水平，必然會減少醫(yī)院的收入和收益，在政府補償不足、醫(yī)療服務價格補償又不到位的情況下，可能會導致醫(yī)院的正常運行出現(xiàn)問題。所以，無論是政府還是醫(yī)保部門，在給醫(yī)院提出控費目標時，首先必須考慮如何保障醫(yī)院的正常運行。   　　劉牧樵：我們要用系統(tǒng)的管理理論看待醫(yī)院的管理問題，控費是醫(yī)院管理其中的一個子系統(tǒng)，要在系統(tǒng)的框架下去解決醫(yī)院的控費問題。最終的壓力還是來源于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全。   　　《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：醫(yī)院控費與國家醫(yī)保控費之間是否存在邏輯關(guān)系？   　　于明德：政府的投入不可能是無限的，這就要求醫(yī)保必須控費；醫(yī)院使用醫(yī)保基金要在醫(yī)保基金方的監(jiān)控檢查下進行，這也對醫(yī)院的控費提出要求。   　　周生來：政府對醫(yī)保基金的投入是有限的，有限的醫(yī)保基金必然要求醫(yī)保控費，開源節(jié)流。當醫(yī)保或新農(nóng)合基金出現(xiàn)超支壓力時，一紙總額預付的控費通知，將控費壓力“分享”給了醫(yī)院。在有限的醫(yī)保基金和病人無限的醫(yī)療服務需求下，醫(yī)院就必須要提高效率，降低運營成本。   　　陳家應：兩者當然是關(guān)聯(lián)的，沒有醫(yī)保的控費要求，醫(yī)院就不可能會有積極性控費。   　　劉牧樵：控費不僅僅是醫(yī)院的事情。目前我國很多地方醫(yī)保都是虧空的，政府補貼基金缺口只能解決一時問題，這無法保障醫(yī)保制度良性發(fā)展。醫(yī)保虧空必然要求醫(yī)保需要控費，這對政府探索創(chuàng)新一套有效的改革模式提出了要求。在美國，對于醫(yī)院的控費，法律監(jiān)管非常嚴格，有很多法規(guī)對醫(yī)院進行約束，而我國卻缺乏一系列相關(guān)的規(guī)范體系。在醫(yī)保控費的大要求下，醫(yī)院作為醫(yī)療費用發(fā)生的源頭，必然需要控費，提高效率，但真正實現(xiàn)醫(yī)保費用的有效利用，最終還是需要衛(wèi)生部門建立有效的體制，讓醫(yī)院的管理有法可依，有章可循。（作者：林琳）