藥品零差率銷售政策在基層醫療機構的全面鋪開，或許并不意味著它能輕易攻克縣級醫院的堡壘。   　　目前，縣級醫院改革仍在試點藥品零差率銷售。為了解決藥品零差率銷售所帶來的資金問題，江蘇、陜西、湖北等試點地區正在努力尋找新的補償機制。   　　基層醫療機構改革和基本藥物制度的順利實施，主要取決于補償機制的完善，這條法則同樣可以運用在縣級醫院改革上。2011年年底，衛生部官員在一次衛生會議上稱，陜西、湖北、江蘇等18個省份已正式啟動縣級醫院綜合改革試點。   　　時至2012年9月，試點地區江蘇的改革路徑，終于引起外界的關注，引人爭議的“二次議價”也隨之浮出水面。   　　議價   　　所謂二次議價，是指醫療機構在省級藥物招標結果的基礎上，對中標藥品進入醫院采購之列時，進行再一次殺價。   　　常熟是江蘇地區的縣級市，常熟二院是試點中的縣級醫院。江蘇地區的二次議價從常熟拉開帷幕。2012年10月初，常熟市衛生局做出了針對銷售額排名前300位的藥品進行議價的決定。   　　當地衛生局在管理層面成立了議價小組，由一名副局長擔任組長，小組成員5人左右。   　　而負責出面與藥企談判的只有兩人，議價小組組長和常熟二院的一位院長。   　　關于議價環節，醫藥企業人士透露，幾乎是一場宣講會，議價組成員宣布品種和降價幅度，如抗生素品種降價幅度在15%～20%，專科品種降價10%。   　　“開始大家都想爭取一點空間，議價組組長說這次談判不成功的品種將禁止在全市公立醫院銷售。”劉偉是福建一家制藥企業的銷售經理，他手里有3個品種在常熟市內的公立醫院銷售，面對態度堅決的客戶，他與董事長溝通后，選擇了妥協。   　　而這次議價，衛生局層面代表了全常熟市公立醫院的采購態度。因此，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場。   　　這場談判以微小的“妥協”結束，最終的降價幅度普遍為14%左右，少數外企品種和國內品種降幅在3%～5%之間。   　　為了保證談判的有效性，企業被要求進行了當場簽字確認。常熟的此次二次議價執行時間為2012年11月1日。“也有少數品種沒有談攏，前段時間別的藥企正忙著從醫院清理未銷售完的庫存。”劉偉透露說。   　　價差   　　常熟市的二次議價范圍圈定300多個藥品，普遍降價幅度為14%，少數在3%～5%之間。也有藥企人士透露，最終降價的藥品數量遠遠超越這一數字。   　　但在醫藥業人士看來，二次議價的背后是一個數字游戲，并未直接節約采購成本，如常熟、吳江地區，議價價差這筆錢直接注入了當地的政府基金或者專用賬戶。   　　從表面來看，二次議價“風平浪靜”。如一種藥品原來的中標價格是20元，二次議價后價格降幅14%，也就是藥品進醫院的價格變成了17.2元，藥企按下降后的價格供貨，醫院則依舊按20元賣藥。   　　透過“風平浪靜”的表面，卻有另一套中轉規則。   　　醫藥供需市場由三方組成，藥品制造商、醫藥配送公司和銷售終端醫院。如一個銷售價格100元的藥品，制藥企業給醫藥配送公司的批發價格是95元，醫藥配送公司給醫院的價格是100元，5個點作為醫藥配送公司的利潤成本。   　　目前的二次議價將這一規則改變，議價小組將藥品價格下壓14%后，原來100元的藥品變成了86元，加上醫藥配送公司5個點的運營成本，制藥企業給醫藥配送公司的價格變成了81元。配送公司將藥品中轉到醫院后，顯示的價格依然是100元，醫院依然按照100元銷售。二次議價降下的14元，由醫藥配送公司累計中轉到當地二次議價后確定的基金賬戶。   　　據江蘇省內醫院人士透露，這筆錢通過基金賬戶的中轉，最終會返回到醫院。   　　由此，一條“政府找錢、衛生局出面、醫藥配送公司打款、制藥企業掏錢”的支付路徑逐漸明晰。   　　埋單   　　在醫藥界人士看來，改革中變化最大的是制藥企業，它們成為改革補償機制中的埋單者。   　　“省級招標時經歷了一輪殺價，二次議價是第二次殺價，在制造成本不斷上漲的壓力下，制造企業的利潤已經很低，現在的日子更加難過。”重慶制藥企業公司代表陳哲說，目前部分普藥的純利潤不到10%，幾乎無法滿足降幅要求，所以只能撤出。   　　據國家招標文件規定，已經過省級招標程序中標的藥品，醫療機構在采購時不得二次議價。但江蘇地區的二次議價也有文件可循，依據國務院醫改辦及衛生部要求，國家層面設立改革的大框架，各試點地區依據自身情況出臺細則，自己探索改革路徑。   　　在縣級醫院改革試點時，江蘇省政府針對省內情況出臺了《江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見》。該份試點實施意見于2012年9月份以省政府辦公廳的名義下發。試點意見提出，建立政府與藥品生產、流通企業談判機制，合理壓縮藥品生產流通環節利潤，用于發展醫療事業。   　　同時文件也明確，要破除以藥補醫機制，試點所有藥品實行零差率銷售，醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。   　　陳哲認為，二次議價不應該作為政府投入的替代，為改革埋單的應該是政府，不應該是企業，補償機制本應該是政府完成的部分，但現在卻讓藥企來埋單。   　　中國醫院協會副秘書長莊一強認為，縣級醫院改革、零差率、改變以藥養醫局面中，各級財政本應補缺，二次議價這種變相的方式，仍然未脫離以藥養醫的窠臼，藥企依然是“埋單者、掏錢者，只是轉了個彎”。