如果問(wèn)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中什么事情最為讓人擔(dān)心，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的負(fù)責(zé)人差不多都會(huì)給出一個(gè)相同的回答：“巧婦難為無(wú)米之炊”。因?yàn)椋壳俺青l(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇水平不斷提高（隨著門診統(tǒng)籌的建立，住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%），現(xiàn)行籌資結(jié)構(gòu)、水平與待遇之間不適應(yīng)、不匹配的問(wèn)題越來(lái)越突出。各地醫(yī)保基金赤字的壓力逐步增大。推進(jìn)全民醫(yī)保，擴(kuò)面是關(guān)鍵；而做實(shí)全民醫(yī)保，遵循社保內(nèi)在規(guī)律是核心。其中，提高待遇與籌資水平緊密相關(guān)。這是本文重點(diǎn)討論的話題。   　　要說(shuō)清楚城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平與待遇之間的匹配度，還得追本溯源，從基本概念及性質(zhì)說(shuō)起。   　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括實(shí)現(xiàn)一體化整合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、新農(nóng)合，說(shuō)到底是一種由政府主辦、個(gè)人家庭繳費(fèi)為主，用于化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）規(guī)定，其籌資來(lái)源分兩部分：一是參保人員家庭繳納部分；二是國(guó)家對(duì)家庭繳費(fèi)部分的補(bǔ)助。   　　盡管各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助水平占籌資結(jié)構(gòu)的比重超過(guò)了50%，但從制度設(shè)計(jì)層面上看，國(guó)家不是繳費(fèi)主體。“補(bǔ)助”和“繳費(fèi)”背后的法律含義及所對(duì)應(yīng)的責(zé)任是不同的。從這個(gè)認(rèn)識(shí)出發(fā)，觀察各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助及其水平，就會(huì)發(fā)現(xiàn)其具有臨時(shí)性、隨意性，缺乏作為一項(xiàng)制度安排所需要的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性、長(zhǎng)久性和科學(xué)性。列舉這些問(wèn)題，并非否定財(cái)政補(bǔ)助對(duì)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的巨大作用，而是站在如何促進(jìn)制度健康發(fā)展的角度去觀察和考量這些問(wèn)題。   　　繳費(fèi)與補(bǔ)助的合理性   　　制度的系統(tǒng)性，要求個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助之間有個(gè)合理的區(qū)分度。既強(qiáng)調(diào)從城鄉(xiāng)居民收入水平和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平的實(shí)際出發(fā)，合理確定人均籌資水平和醫(yī)保基金總體規(guī)模，從而來(lái)確保政府的責(zé)任到位；也要按照社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)律要求，合理確定個(gè)人繳費(fèi)在籌資結(jié)構(gòu)中所占比重，確保參保人員個(gè)人應(yīng)盡責(zé)任的到位。   　　這個(gè)比例多少為宜？制度建立之初是個(gè)人和政府“三七開”，即個(gè)人承擔(dān)30%，財(cái)政補(bǔ)助70%。目前很多地方在調(diào)整這個(gè)比例，差異性比較大。如杭州分為1000元和800元兩檔，供參保人員選擇，其中個(gè)人繳費(fèi)部分占比33%左右；上海人均籌資達(dá)到1000元，并根據(jù)不同人群的收入情況圍繞“五五開”上下浮動(dòng)10%；長(zhǎng)沙市人均籌資240元，實(shí)行“二八開”。一般而言，個(gè)人和政府“五五開”是一條很有價(jià)值的基準(zhǔn)線，個(gè)人責(zé)任和政府責(zé)任處于均衡的位置。以這條線為基準(zhǔn)，上浮10%到“六四開”，則更多地強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任。如對(duì)年輕的靈活就業(yè)人員可以按此比例繳費(fèi)，而對(duì)老年居民和中小學(xué)生則可下浮10%，即“四六開”，加重政府的責(zé)任。因此，從這個(gè)意義上說(shuō)，上海的籌資結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)具有區(qū)分度，其合理性較強(qiáng)。   　　籌資水平的可比性   　　制度的關(guān)聯(lián)性，要求不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間在待遇水平趨同的情況下，其籌資水平要有可比性。浙江職工醫(yī)保人均籌資1850元左右，住院費(fèi)用報(bào)銷比例為83%，而居民醫(yī)保人均籌資400元，報(bào)銷比例62%左右。那么，職工醫(yī)保報(bào)銷比例一個(gè)單位所對(duì)應(yīng)籌資的現(xiàn)金值（人均籌資額與報(bào)銷比例的比值）是22元，居民醫(yī)保則不到7元。可見兩者之間的差異是顯著的，具有高度的不一致性。人們不禁要問(wèn)，差異來(lái)自哪里呢？是職工醫(yī)保參保人員發(fā)病率高需要更高的籌資水平，還是其管理績(jī)效不如居民醫(yī)保？   　　作為從業(yè)十多年的醫(yī)保工作者，筆者認(rèn)為這些都不是根本原因。只有一個(gè)理由可以解釋，那就是居民醫(yī)保的籌資水平被人為的壓低。這也很好理解，作為制度“補(bǔ)丁”，居民醫(yī)保推出時(shí)就是以“低水平、廣覆蓋”作為政策內(nèi)在價(jià)值的定位，因此制度設(shè)計(jì)時(shí)并沒有按社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)律辦事，所以才出現(xiàn)如此低的比值。這幾年財(cái)政補(bǔ)助水平從試點(diǎn)時(shí)的40元提高到去年的200元。表面上看是財(cái)政補(bǔ)助水平“突飛猛進(jìn)”，其實(shí)質(zhì)是社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)在規(guī)律在調(diào)節(jié)，是從“人為定價(jià)”向價(jià)值定價(jià)回歸。   　　醫(yī)保制度的穩(wěn)定性   　　制度的長(zhǎng)久性，既是對(duì)制度穩(wěn)定性的基本要求，也是對(duì)制度本身科學(xué)性的證明。一般而言，制度科學(xué)性強(qiáng)，其完善的空間就小，穩(wěn)定性就高。筆者不是反對(duì)制度的完善，相反，十分贊成根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要及時(shí)調(diào)整內(nèi)在政策參數(shù)。筆者擔(dān)憂的是制度不定型帶來(lái)的嚴(yán)重后果。   　　如從前幾年一直到目前，都有人在向往所謂“免費(fèi)”醫(yī)療，把它說(shuō)得神乎其神，其實(shí)免費(fèi)醫(yī)療就是典型的制度不定型。免費(fèi)醫(yī)療存在的問(wèn)題在公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期已經(jīng)暴露無(wú)遺，這里沒有討論的必要。筆者想說(shuō)明的一點(diǎn)就是，很多人對(duì)制度的科學(xué)性缺乏必要而深入的思考，對(duì)其長(zhǎng)久性缺乏深刻的認(rèn)知。所幸的是，2011年7月社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施了，基本醫(yī)療保障制度定型了，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的制度，用法律形式確定下來(lái)了。否則，不計(jì)成本地搞免費(fèi)醫(yī)療將使醫(yī)療服務(wù)不可持續(xù)。   　　如何對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助進(jìn)行科學(xué)合理、長(zhǎng)效的制度性安排，這是一個(gè)需要及早解決的重要課題。那么，怎樣解決呢？復(fù)雜的事簡(jiǎn)單辦，就是參照職工醫(yī)保“報(bào)銷比例單位籌資現(xiàn)金值”來(lái)確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平，然后按照“五五開”的基準(zhǔn)線進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人家庭繳費(fèi)合理分擔(dān)，對(duì)不同人群可以上下浮動(dòng)分?jǐn)偙壤＿@一方法因?yàn)槭桥c職工醫(yī)保籌資水平相參照的，因此筆者把它稱為醫(yī)保聯(lián)動(dòng)費(fèi)率確定法。   　　當(dāng)然，在考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資影響因素時(shí)，不能忽視待遇提高對(duì)籌資水平的正向拉動(dòng)作用，因此真實(shí)的籌資水平應(yīng)該略高于按照醫(yī)保聯(lián)動(dòng)費(fèi)率確定法所測(cè)算的值。一方面，待遇水平的提高，會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出大幅度提高，為了達(dá)到新的收支平衡，就必須提高籌資水平；另一方面，待遇水平的提高會(huì)刺激醫(yī)療消費(fèi)需求，新釋放的醫(yī)療需求會(huì)進(jìn)一步加劇收支失衡，給提高籌資水平增加壓力與動(dòng)力。在把握醫(yī)保待遇與籌資水平的匹配度時(shí)，以上兩個(gè)影響因子都要認(rèn)真予以測(cè)算。前一個(gè)是直接影響因子，其測(cè)算是靜態(tài)的，方法簡(jiǎn)單，而后一個(gè)是間接影響因子，其測(cè)算是動(dòng)態(tài)的，方法復(fù)雜，需要一個(gè)周期的觀察才能達(dá)到準(zhǔn)確的要求，而且往往需要對(duì)一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)水平、經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)文化作綜合評(píng)價(jià)，才能作出比較準(zhǔn)確的測(cè)算。（作者單位：浙江省發(fā)改委醫(yī)改辦）