2012年，藥品招標(biāo)采購的話題持續(xù)熱議，有五個(gè)方面值得關(guān)注：

一是現(xiàn)行招標(biāo)制度只招標(biāo)，不采購；二是企業(yè)公關(guān)成本的增加；三是中標(biāo)后采購的藥品質(zhì)量；四是藥品流通秩序，原有機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)藥利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，招標(biāo)和促銷環(huán)節(jié)的商業(yè)賄賂依然無法杜絕；五是“以藥補(bǔ)醫(yī)”扭曲了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值取向。筆者以為，此五點(diǎn)明確指出了當(dāng)前藥品招標(biāo)的結(jié)癥，也指出了今后完善的方向。

2012年10月召開的全國藥品集中采購工作會(huì)議指出，未來推動(dòng)藥品集中采購工作重點(diǎn)三個(gè)轉(zhuǎn)變——從注重平臺(tái)建設(shè)向深化機(jī)制創(chuàng)新轉(zhuǎn)變；從注重降低藥品價(jià)格向注重藥品質(zhì)量價(jià)格綜合效果轉(zhuǎn)變；從注重藥品招標(biāo)向注重采購合同履行和藥品使用轉(zhuǎn)變。

可以預(yù)判，未來“規(guī)范基本藥物采購機(jī)制，堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等政策；完善基本藥物質(zhì)量綜合評價(jià)指標(biāo)體系；對基本藥物中的獨(dú)家品種、經(jīng)多次集中采購價(jià)格基本穩(wěn)定且市場供應(yīng)充足的基本藥物試行國家統(tǒng)一定價(jià)；探索建立短缺藥品監(jiān)測機(jī)制，對用量小、臨床必需的緊缺品種采取招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等方式確保供應(yīng)；建立省級(jí)基本藥物集中采購使用管理信息系統(tǒng)，落實(shí)集中付款和供應(yīng)配送政策，提高及時(shí)配送率”等，依然是我國藥品集中采購的重要內(nèi)容。

綜合分析近兩年各地的基本藥物招標(biāo)、2012年已經(jīng)進(jìn)行或正在進(jìn)行的非基本藥物招標(biāo)（新疆、甘肅、青海、海南、總后、安徽等），以及目前各省正在進(jìn)行的招標(biāo)方案討論，筆者將“十二五”期間我國藥品招標(biāo)的趨勢和特點(diǎn)總結(jié)如下。

新年十大預(yù)判

1.“雙信封”應(yīng)用范圍再擴(kuò)大

國家要求基本藥物采用“雙信封”招標(biāo)，經(jīng)過1年多的各地實(shí)踐，雖然發(fā)現(xiàn)此方式依然不完善，但其優(yōu)點(diǎn)逐漸被行業(yè)認(rèn)可。

隨著青海在非基藥的招標(biāo)中成功運(yùn)用此方法，以及浙江、湖南、廣西的高值醫(yī)用耗材采用此方法，“十八大”后安徽縣級(jí)醫(yī)院藥品集中采購?fù)瑯硬捎么朔?，還有浙江、北京等地的討論稿中也采用此法，可以預(yù)判，未來“雙信封”的應(yīng)用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。

2.降價(jià)仍是主題

藥價(jià)虛高現(xiàn)象依然普遍，降價(jià)依然是未來藥品集中采購的主題。

近年來政府出臺(tái)多項(xiàng)價(jià)格管控政策，如醫(yī)保品種的分批降價(jià)、成本價(jià)調(diào)查、管制藥品最高零售價(jià)、管制流通環(huán)節(jié)的加價(jià)率、管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購銷加價(jià)率、實(shí)施差別加價(jià)、實(shí)施零加價(jià)、三控管價(jià)格、藥品招標(biāo)采購以省為單位、招標(biāo)限價(jià)、禁止“二次議價(jià)”、量價(jià)掛鉤、單一貨源承諾、禁止折扣、管制單處方開藥量和均次費(fèi)用、管制藥占比、嚴(yán)打回扣等商業(yè)賄賂、收支兩條線、兩票制等，結(jié)果都差強(qiáng)人意。解決“看病貴、看病難”問題，依然是醫(yī)改重點(diǎn)，物價(jià)部門依然會(huì)繼續(xù)通過降低藥價(jià)來實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，招標(biāo)也會(huì)以此為重點(diǎn)，藥價(jià)水平將繼續(xù)走低，但降速或?qū)⒎啪彙?/p>

3.限價(jià)或?qū)②厙?yán)

過去招標(biāo)的限價(jià)主要參考本省近1~2年的中標(biāo)價(jià)格、零售價(jià)格等作為限價(jià)依據(jù)，后逐漸過渡到參照周邊數(shù)省。從近兩年情況看，參考省份的數(shù)量越來越多，甚至延伸到參照全國中標(biāo)價(jià)格。

如北京、總后、江蘇、廣西、甘肅、貴州、四川、浙江等省市和地區(qū)，還提出了在采購周期內(nèi)如果其他省中標(biāo)價(jià)低于本省，采購人有權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品集中采購中標(biāo)（成交）價(jià)格的新要求。

4.按劑型招標(biāo)成主流，合并劑型組為趨勢

分析之前的劑型分組和目前的劑型分組，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)一步合并的趨勢。

如福建八標(biāo)規(guī)定的“口服常釋劑型組”包括普通片（含素片）、腸溶片（含腸溶薄膜包衣）、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、劃痕片、口服泡騰片、口崩片（對特殊人群的用藥單獨(dú)劃分競價(jià)組）、含片舌下片、咀嚼片、異形片；硬膠囊、軟膠囊（膠丸）、腸溶膠囊等分為一組。這一組劑型，在河南之前的招標(biāo)中被分為16組， 廣東之前的陽光采購中被分為9組，總后的招標(biāo)中被分為5組。

5.基藥與非基藥招標(biāo)進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)

基藥在縣級(jí)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定使用金額和比例的范圍，將隨著醫(yī)改推進(jìn)將越來越多。2011年作為醫(yī)改試點(diǎn)橋頭堡的安徽省出臺(tái)了衛(wèi)藥秘［2011］806號(hào)文規(guī)定：三級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的90%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于15%；二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的95%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于30%。從規(guī)定看，實(shí)施力度較大。

目前全國已有9個(gè)省市明確規(guī)定，包括江西、吉林、河南、四川、青海、山東、河南、貴州、安徽等九省，隨著基藥全終端時(shí)代的到來，基本藥物和非基本藥物的招標(biāo)未來一定走向一體化。

6.藥價(jià)加成管制或調(diào)整

新醫(yī)改“十二五”和公立醫(yī)院改革的工作重點(diǎn)是總額預(yù)付、按病種、按人頭收費(fèi)制度的改革，此改革的思路是規(guī)定好醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格，醫(yī)院可通過減少降低診療成本繼而達(dá)到增加利潤的目標(biāo)。此思路如果應(yīng)用到藥價(jià)管理上，或?qū)⒏淖兡壳暗乃幤芳映烧?，即只管最高零售價(jià)格。

最近討論的放開“二次議價(jià)”、回扣從暗到明，也許是一個(gè)機(jī)制改變的政策信號(hào)。

7.藥品質(zhì)量抽檢和飛行檢查日?；?/p>

質(zhì)量監(jiān)管是藥品質(zhì)量保障的有力手段，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管不僅包括生產(chǎn)前、生產(chǎn)中，還包括使用中。未來國家將加大力度進(jìn)行質(zhì)量的管理，逐漸將監(jiān)督檢查日常化、信息化。

目前藥品質(zhì)量監(jiān)管存在的如下問題將逐一解決：一是人力配置嚴(yán)重不足；二是派駐質(zhì)量監(jiān)督員、自查自糾機(jī)制待改善；三是監(jiān)督部門的監(jiān)管權(quán)利存在法律界限不明確問題；四是監(jiān)督處罰力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)；五是需繼續(xù)提高監(jiān)管效率；六是管辦不分和地方保護(hù)主義削弱了監(jiān)管的力度；七是監(jiān)管人員的素質(zhì)和執(zhí)法的公正性要繼續(xù)提高；八是企業(yè)的誠信體系建設(shè)要繼續(xù)加強(qiáng)。

8.“二次議價(jià)”試點(diǎn)增多

《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》明確要求：“發(fā)展改革(物價(jià))等部門根據(jù)改革需要，在定價(jià)、藥品采購等方面給予試點(diǎn)地區(qū)一定自主權(quán)。”意味著目前像深圳“二次議價(jià)”的試點(diǎn)、重慶藥交所議價(jià)的機(jī)制等做法，政府采用的是摸著石頭過河的思路。筆者以為，“二次議價(jià)”是市場機(jī)制發(fā)揮作用的一個(gè)手段，也是使暗回扣轉(zhuǎn)明的唯一手段，隨著民營資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例越來越高，預(yù)判未來此種方式有星星之火燎原之勢。

9.細(xì)化并科學(xué)評價(jià)企業(yè)質(zhì)量保障能力

堅(jiān)決反對以質(zhì)量之名行高價(jià)之實(shí)的行為，端正藥品招標(biāo)中的質(zhì)量導(dǎo)向。

具體而言，技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)從注重藥品的質(zhì)量層次劃分轉(zhuǎn)變?yōu)閷ζ髽I(yè)質(zhì)量保障能力的評價(jià)。完善“雙信封”技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。在對質(zhì)量保障能力的評價(jià)中，要用可以反映企業(yè)整體質(zhì)量水平的要素，合理確定各個(gè)要素的權(quán)重；采用可量化指標(biāo)，減少主觀評價(jià)。

可參考的量化指標(biāo)包括：企業(yè)的國際質(zhì)量認(rèn)證、新GMP認(rèn)證、產(chǎn)品的質(zhì)量類型、生產(chǎn)規(guī)模、銷售金額、行業(yè)排名、品牌、不良記錄情況、社會(huì)責(zé)任、企業(yè)的創(chuàng)新能力、企業(yè)的成長性、企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況等。

10.符合各類新標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)將獲益

堅(jiān)決打擊制售假藥行為，杜絕合格假藥。標(biāo)準(zhǔn)的缺失和滯后、標(biāo)準(zhǔn)的要求過低等，是“合格假藥”存在的條件。完善和提高國家和地方藥典標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)，可使其失去生存的土壤，新版GMP、GSP將提高行業(yè)的生產(chǎn)和經(jīng)營管理水平，抬高門檻。相信未來招標(biāo)中，通過新GMP、GSP和國家藥典新標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)和產(chǎn)品將率先受益。

宏觀航標(biāo)指向

上述政策的方向和趨勢，需要宏觀醫(yī)藥體系改革的保障，筆者預(yù)測影響藥品集中采購的宏觀政策將有以下變化。

1.市場機(jī)制作用加大

政府是方向的指引者、原則和標(biāo)準(zhǔn)的制定者、監(jiān)督的執(zhí)行者而非主辦者，過分行政干預(yù)是對市場規(guī)律的踐踏。市場競爭的法則是優(yōu)勝劣汰，質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品不是規(guī)定和招標(biāo)出來的，而是競爭出來的。

2.讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有參與改革的意愿與動(dòng)力

藥品的特殊性決定了藥品不論如何招標(biāo)，其使用都是通過醫(yī)院進(jìn)藥、醫(yī)生開藥實(shí)現(xiàn)的。藥品加成管制意在調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購和使用導(dǎo)向，改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”，而實(shí)際上，在補(bǔ)償機(jī)制不完善、國家財(cái)力不足等客觀原因下，加成管制只會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)改的參與度，在現(xiàn)階段適得其反。

取消藥品加價(jià)率管制，不是取消藥品加成，只管最高價(jià)格也不同于是上世紀(jì)90年代的只定最高零售價(jià)格，關(guān)鍵是要對最高零售價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 

3.建明折扣機(jī)制

暗回扣是質(zhì)量和價(jià)格的最大隱患，向暗回扣開刀，抓住了藥品購銷中的要害。暗轉(zhuǎn)明不僅是改革的進(jìn)步，更是改革的智慧，需要配套政策支持。

經(jīng)過十幾年的招標(biāo)，對于臨床常用藥品的價(jià)格，國家和各地已能做到心中有數(shù)，可以此為依據(jù)，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高零售價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不高于最高零售價(jià)格的基礎(chǔ)上自主確定銷售價(jià)，實(shí)際采購價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，將回扣一步步由暗轉(zhuǎn)明。 

4.健全質(zhì)量監(jiān)督體系

藥品招標(biāo)中出現(xiàn)的質(zhì)量問題和假劣藥，不是招投標(biāo)制度之過，而是監(jiān)管機(jī)制的缺失、處罰機(jī)制的失靈。監(jiān)管的威嚴(yán)就是使企業(yè)尊重質(zhì)量的尊嚴(yán)，嚴(yán)格的法規(guī)和執(zhí)行使之不敢犯。 

5.建行業(yè)誠信體系

突破道德和社會(huì)責(zé)任底線或者沒有底線，是企業(yè)和企業(yè)管理者誠信和良心的淪喪。如果每一家企業(yè)都能嚴(yán)格自律，都能嚴(yán)格執(zhí)行新GMP、GSP、國家藥典等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，都把為人類健康作為企業(yè)責(zé)任，有對生命和健康損害的畏懼，都從我做起，那么質(zhì)量問題就不會(huì)頻繁出現(xiàn)。

6.打擊制售假劣藥

如果一經(jīng)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)假劣藥，則法律宣告企業(yè)關(guān)門；一有質(zhì)量問題造成嚴(yán)重危害，則制度使其傾家蕩產(chǎn)，那么假劣藥和質(zhì)量事故出現(xiàn)的幾率一定會(huì)大大降低。 

7.打擊商業(yè)賄賂

商業(yè)賄賂的存在扭曲了生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值觀，使利益成為生產(chǎn)、經(jīng)營、藥品使用的“指揮棒”，如不嚴(yán)格打擊，將危害行業(yè)健康發(fā)展。 

8.消解地方保護(hù)主義

地方保護(hù)主義實(shí)則地緣文化和關(guān)系文化的泛濫，堅(jiān)決不能讓地方保護(hù)主義將成為質(zhì)量問題企業(yè)的保護(hù)傘。

規(guī)范基本藥物采購機(jī)制；完善基本藥物質(zhì)量綜合評價(jià)指標(biāo)體系；對基本藥物中的獨(dú)家品種、經(jīng)多次集中采購價(jià)格基本穩(wěn)定且市場供應(yīng)充足的基本藥物試行國家統(tǒng)一定價(jià)；探索建立短缺藥品監(jiān)測機(jī)制；建立省級(jí)基本藥物集中采購使用管理信息系統(tǒng)等內(nèi)容，依然是2013年藥品集采的重要內(nèi)容。