除了展望醫聯體（醫療聯合體的簡稱），全國兩會迄今，甚至進入2013年以來，有關公立醫院的改革討論陷入了沉寂。   　　記者經過多天的采訪發現，關于公立醫院的改革大致有這樣兩種傾向：一個是真如眾人所言，關于公立醫院下一步如何改尚沒有思路；另一個是很多人恐怕已隱隱約約意識到，改革繼續深入恐怕除了徹底的體制機制變革或已別無他法。   　　當然，醫聯體傳遞出的資源下沉、加強基層的愿景固然令人向往。但能否真如期待中的那樣倒逼相關體改改革，為公立醫院改革鋪路？目前看，困難重重之下，醫聯體本身的發展前景也并不那么樂觀。   　　實際上，2012年可以說是新醫改啟動以來，公立醫院改革試點范圍最大、動作最多的一年。改革終于取得了期待中的試點經驗。   　　醫改專家指出，醫保在目前的改革中作用明顯。但醫保的管理簡單、粗放，難以做到科學精細化管理。在未來的改革中，醫保的管理也需要實行管辦分開，引入專業的力量管理，引導公立醫院從追求利潤轉向控制成本。   　　改革應是成本導向   　　由于確定了將縣醫院作為公立醫院改革突破口的思路，2012年在全國311個試點縣啟動了縣級公立醫院改革。另外特別受到關注的是，北京市以三甲醫院為起點進行的公立醫院改革試點，目前范圍已經擴大到了市屬的5家三甲醫院。   　　試點的起點不同，但核心措施大體類似：取消藥品加成、設立或調整服務收費，以及同時推動醫保支付方式改革。很明顯，決策部門認可這樣的改革思路，而且北京市對結果總結的“三升三降”，也肯定了當前的改革成效。   　　但問題是，當前的改革成效是在怎樣的政策機制下取得的？   　　全國政協委員、北大醫學部主任助理吳明告訴本報記者，“從理論上分析，調整價格，并沒有改變醫院更愿意提供高利潤服務的激勵，利潤對醫院行為的激勵作用仍然存在；而醫保支付方式的改革，則激勵醫院控制成本，使醫院從"通過提供高利潤的服務來獲取利潤"轉向"通過控制成本來獲取利潤"，激勵機制發生了根本性的改變。這是兩種方向完全不同的政策導向。”   　　仔細考量目前的改革思路，取消藥品加成、增加服務收費所實現的實際是醫療機構籌資渠道的變化，即總量平移。但這并沒有直接觸動醫生的醫療行為，對利潤的追求以及藥品灰色收入仍舊存在。   　　據此，有醫改專家在接受本報記者采訪時指出，在目前的改革當中，真正對醫療費用起到控制作用的是醫?？刭M。尤其是在北京這樣醫保管理相對較為嚴格的地方，醫?？刭M對“三升三降”起到的作用更大。   　　吳明也認為，在未來公立醫院改革繼續推進中，關鍵應該是重視和加強醫保的作用，讓醫療機構的激勵機制從對利潤的追求變成對成本的控制。   　　醫保亟待改革   　　全國政協委員、北醫三院原院長陳仲強也支持醫保發揮在控費方面的作用，但控費必須建立在科學合理的基礎之上，哪些疾病增加費用、哪些減少費用都應該有充分的數據支撐。   　　由北京市組織、北醫三院牽頭一直在探索按病種分組付費（DRGs）的支付方式。這種付費方式目前在多個國家取得了很好的效果，能夠做到對多數病種費用的準確核算。清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏在接受本報記者采訪時就表示，我國應該全面推行這種制度。   　　目前醫保部門推行的是總額控制，并計劃在未來兩年內覆蓋全國。不過，這種控費方式在地方試點中就已經出現了推諉病人的狀況。有醫生曾在微博抱怨控費標準制定得不夠合理，難以適應實際需要。   　　由于醫保已經成為醫療服務市場最大的支付方，患者、醫院、醫生、藥企等多方的利益都與醫保緊密聯系在一起。但除了醫院和醫生面臨的問題外，患者和藥企也在不同程度上因為醫保的管理問題遇到障礙。   　　“現在目錄太多，基本藥物目錄、醫保目錄、新農合目錄等等，進入任何目錄的背后都會涉及復雜的博弈，企業非常痛苦。”全國人大代表、頸復康藥業董事長李沈明指出，當前存在諸多醫保目錄的現狀，給醫藥企業造成了很大的壓力。   　　與哪種藥物納入醫保目錄類似，哪種疾病能夠得到醫保支付同樣至關重要。全國政協委員、中國中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民今年提案將拇趾外翻納入醫保報銷范圍，因為波及人群甚廣。   　　這背后涉及到的機制問題是，究竟哪種疾病納入醫保該怎樣科學確定？   　　前述醫改專家指出，現在醫保基金的收取和支出都由一個部門來負責，缺乏監督，如何能夠科學確定選擇和支付標準？要醫保的精細化、科學化，需要盡快引入專業化的力量，推動醫保管理的管辦分開。   　　醫聯體的倒逼？   　　實際上，很多公立醫院改革措施的提出早已不是一朝一夕。   　　除前述提到的醫保管辦分開改革外，還有公立醫院改革涉及到的人事制度改革、價格機制改革等等。但新醫改啟動至今，諸多改革措施成效并不明顯，成為公立醫院改革進一步深入推進的羈絆。   　　今年全國兩會期間，全國人大代表、衛生部部長陳竺表示，2013年將重點推行醫聯體。醫聯體的理想作用，縱然是推動醫療資源的縱向流動，加強基層醫療衛生機構的建設，但實際其還有另一層含義。   　　在2013年全國醫療管理工作電視電話會議上，衛生部副部長馬曉偉就指出，希望通過醫聯體的建設形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。   　　醫聯體在一些地方已有過嘗試。“一般來講，醫聯體可以分成兩類：松散型和緊密型。松散型，醫療機構各自獨立；緊密型，則各醫療機構實行統一管理。”吳明認為，考慮到目前中國的國情，醫聯體的作用真正發揮，還是需要緊密型。   　　松散型的醫聯體中，各自獨立的醫療機構存在利益上的沖突，往往很難協調。但組建緊密型醫聯體，則要遇到相當大的困難。不同層級醫療機構的主管單位、價格制定標準、醫保支付水平、醫務人員編制等等問題，都是醫聯體實現縱向管理的障礙。   　　馬曉偉提出通過醫聯體的建設，倒逼這些障礙的改革。但是，這些障礙本身就掣肘醫聯體的發展。   　　進退兩難的醫聯體，看上去有些前途未卜。實際上，醫聯體的現狀恰恰也折射了公立醫院改革處境：在體制機制諸多掣肘中，艱難行進。